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PÆg. 285050 NORMAS LEGALES Lima, viernes 21 de enero de 2005 122 124PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS Casilla Crédito por Impuesto a la Renta de fuente extranjeraOtros créditos sin derecho a devolución SUB TOTAL Cas. 120 - (Cas. 122 + Cas. 124)IMPORTE Si el resultado es negativo consigne cero (0) IMPORTE A PAGAR 180144 145 146140 A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE (-) Pagos contra el saldo a favor del fisco, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés Moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA Cas. 142 - Cas. 144 + Cas. 145 SELLO DEL BANCO13 F O R M AD E P A G OEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DEL BANCO 15 REFRENDOAPELLIDOS Y NOMBRES : 302301 FIRMA DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL CRÉDITO SIN DERECHO A DEVOLUCIÓN SALDO POR REGULARIZAR: Cas. O - (Cas.133 + Cas. 529 + Cas.127 + Cas.128 + Cas.129 + Cas.130 + Cas.131 + Cas.132)141 142( )120 O USO BANCO() () Fecha de nacimiento 234DÍA MES AÑO APELLIDOS Y NOMBRES : 235Documento de identidad 236NÚMEROTIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES)TIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES) NÚMERODocumento de identidadS UNA T 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCODDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAAFORMULARIO 953 IMPORTE A PAGAR13B ANC ORUC DATOS DEL CÓNYUGEINFORMACIÓN COMPLEMENTARIA: Nº DE ORDEN 04 IIIIIIIIII02NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIAIMPUESTO A LA RENTA SEGÚN ESCALA (Aplicar al importe consignado en la Casilla M) ( ) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------Pago directo del Impuesto a la Renta de primera categoría Pago directo del Impuesto a la Renta de segunda categoríaPago directo del Impuesto a la Renta de cuarta categoríaOtros pagos directos mensuales Impuesto retenido sobre rentas de segunda categoría Impuesto retenido sobre rentas de cuarta categoríaImpuesto retenido sobre rentas de quinta categoríaOtros créditos con derecho a devolución CRÉDITOS CON DERECHO A DEVOLUCIÓN() ()() () ()()()()133529 127 128129130131132 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDADAPELLIDOS Y NOMBRES953 IIIIIIIIII 05RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº IIIIIIISólo para los que perciben Renta de 4ta. Categoría (Ver Cartilla de Instrucciones)CÓDIGO DE PROFESIÓN U OFICIOPERSONAS NATURALES 09 FORMULARIO 02 RUCNº DE ORDENFOLIO 10 IIII 04PARA USO DEL BANCO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIAEjercicio Gravable 2004DECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCO CÓDIGO DE BANCO 15SELLO DEL BANCO REFRENDO18025 Consigne el número y el monto que corresponda: 1. Devolución 2. Aplicación contra futuros pagos a cuenta y/o regularización.