TEXTO PAGINA: 57
PÆg. 285053 NORMAS LEGALES Lima, viernes 21 de enero de 2005 Nº DE ORDEN 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCODDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAA USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOCÓDIGO DE BANCO 15FORMULARIO 954 IMPORTE A PAGAR04 13 SELLO DEL BANCO180B ANC OIIIIIIIIII02 RUC REFRENDONº DE ORDEN 09 954 APELLIDOS Y NOMBRESFORMULARIOEjercicio Gravable 2004 Formulario NO VÁLIDO para personas jurídicasTERCERA CATEGORIADECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTAFOLIO - PARA USO DEL BANCO 10 IIII 04 05 RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº IIIIIII PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN DE ESTE FORMULARIO, SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS 2.- DETERMINACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIAIIIIIIIIII02REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------137Consigne el número y el monto que corresponda A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE SALDO POR REGULARIZAR Cas. D - (Cas. 124 + Cas. 126)138 1.Devolución 2.Aplicación contra futuros pagos a cuenta y de regularización. 139 SELLO DEL BANCO13 USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAADDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DE BANCO 15MONTO DE INGRESOS ANUALES ATRIBUIDOS (POR SU PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES, ENTIDADES Y CONTRATOS DE LOS CUALES FORMA PARTE) 215 TOTAL INGRESOS ANUALES REFRENDOLA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD146 IMPORTE A PAGAR 180(-) Pagos contra el total deuda tributaria, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA (Cas. 139 - Cas. 144 + Cas. 145)145144( )( ) S UNA T