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PÆg. 285051 NORMAS LEGALES Lima, viernes 21 de enero de 2005 C O N T R I BU YE N T E LO ATENDEMOS A TRAVÉS DE NUESTRA CENTRAL DE CONSULTAS 0 8 0 1 - 1 2 - 1 0 0 DE LUNES A VIERNES DE 8:00 A.M. A 6:00 P.M. Y SABADOS DE 8:00 A.M. A 2:00 P.M.122 124PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS Casilla Crédito por Impuesto a la Renta de fuente extranjera Otros créditos sin derecho a devolución SUB TOTAL Cas. 120 - (Cas. 122 + Cas. 124)IMPORTE Si el resultado es negativo consigne cero (0) IMPORTE A PAGAR 180144 145 146140 A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE Consigne el número y el monto que corresponda: 1. Devolución 2. Aplicación contra futuros pagos a cuenta y/o regularización. (-) Pagos contra el saldo a favor del fisco, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés Moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA Cas. 142 - Cas. 144 + Cas. 145 SELLO DEL BANCO13 F O R M AD E P A G OEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DEL BANCO 15 REFRENDOAPELLIDOS Y NOMBRES : 302301 FIRMA DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL CRÉDITO SIN DERECHO A DEVOLUCIÓN SALDO POR REGULARIZAR: Cas. O - (Cas.133 + Cas. 529 + Cas.127 + Cas.128 + Cas.129 + Cas.130 + Cas.131 + Cas.132)141 142( )120 O USO BANCO() () Fecha de nacimiento 234DÍA MES AÑO APELLIDOS Y NOMBRES : 235Documento de identidad 236NÚMEROTIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES)TIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES) NÚMERODocumento de identidad DATOS DEL CÓNYUGE:INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:IMPUESTO A LA RENTA SEGÚN ESCALA (Aplicar al importe consignado en la Casilla M) ( )Pago directo del Impuesto a la Renta de primera categoría Pago directo del Impuesto a la Renta de segunda categoríaPago directo del Impuesto a la Renta de cuarta categoríaOtros pagos directos mensualesImpuesto retenido sobre rentas de segunda categoría Impuesto retenido sobre rentas de cuarta categoría Impuesto retenido sobre rentas de quinta categoríaOtros créditos con derecho a devolución CRÉDITOS CON DERECHO A DEVOLUCIÓN() ()() () ()()()()133529127 128 129130131132 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDADAPELLIDOS Y NOMBRESIIIIIIIIII 05RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº IIIIIIISólo para los que perciben Renta de 4ta. Categoría (Ver Cartilla de Instrucciones)CÓDIGO DE PROFESIÓN U OFICIOPERSONAS NATURALES 02 RUCNº DE ORDENFOLIO 10 IIII 04PARA USO DEL BANCO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIAEjercicio Gravable 2004DECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA 25 95309 FORMULARIO