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PÆg. 289330 NORMAS LEGALES Lima, sábado 19 de marzo de 2005 Superintendencia Nacional Adjunta de Aduanas 1 2 RUBRO I: IDENTIFICACION DEL USUARIO 3 4 APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL 5 6 7 8 NATURAL RUBRO II: IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONAS JUR ÍDICAS) 9 10 APELLIDOS Y NOMBRES 11 12 13 RUBRO III: DESISTIMIENTOS PRESENTADOS 14 N° EXPEDIENTE 15 FECHA PRES. 16 LUGAR PRESENT. 17 N° EXPEDIENTE 18 FECHA PRES. 19 LUGAR PRESENT. RUBRO IV: PAGO AUTOLIQUIDACI ÓN 20 21 22 FECHA PAGO 23 LUGAR DE PAGO FECHAN° LIQUIDACI ÓN PAGO CODIGO USUARIO Apellidos y nombres del contribuyente, responsable o representante legal____________________________________________N°.EXPEDIENTE RUC SELLO Y FIRMA DEL CONTRIBUYENTELEY N° 28438 FORMULARIO N° 3 ESTA COMUNICACI ÓN DEBE SER PRESENTADA EN DOS EJEMPLARES PERSONA: DOMICILIO FISCAL:N° ACOGIMIENTOBENEFICIO DE REGULARIZACI ÓN DE INFRACCIONES TELEFONOS: E MAIL:CONCESIONARIOS POSTALES E MAIL: DOMICILIO:DNI TELEFONO:JURIDICA