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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G39/G30/G38/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 2 de enero de 2006 ANEXO 2 FORMATO DEL REGISTRO El Formato del Registro será el siguiente: CODIGO UNICO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD O DE SERVICIO MÉDICO DE APOYO Marque con una X según corresponda: Número correlativo dado por el Administrador del Sistema ( ) Establecimiento de Salud Correlativo( ) Servicio Médico de Apoyo Datos Generales Nombre o Razón Social Escriba el nombre oficial del Establecimiento.Nombre Comercial Escriba el nombre comercial si tuviera, en caso contrario dejar en blanco. Nombre Anterior Escriba el nombre del Establecimiento antes de tener el nombre o razón social descrito, si no lo tuviera, dejar en blanco. Institución a la que pertenece Escriba la institución a la que pertenece. (MINSA, ESSALUD, FFAA, etc.) Subsector al que pertenece Escriba el nombre del subsector al que pertenece: Público, pri- vado o mixto. Registro Único del Contribuyente - RUC Escriba el número de RUC si lo tuviese. RUC del Organismo al que pertenece Escriba el número de RUC del Organismo alque pertenece. Dirección Real Dirección Completa (incluye Calle, Jirón, Av., Mz., Lote, Urbanización) Escriba la dirección completa indicando calle, jirón, Av., Mz, Lote o Urbanización, así como numeración exacta Código Postal Escriba el código postal del distrito Distrito Escriba el nombre del distrito Provincia Escriba el nombre de la provincia Departamento Escriba el nombre del departamento Código de UBIGEO Escriba el código de UBIGEO Teléfono Escriba el número de teléfono Fax Escriba, de existir, el número de fax Número de Licencia Municipal Escriba el número de licencia otorgado por la Municipalidad Dirección de la Página WEB Escriba la dirección de la página web Nombre de Representante LegalEscriba el nombre del Representante Legal Domicilio Legal (si es igual que la dirección real, dejar en blanco) Dirección Completa (incluye Calle, Jirón, Av., Mz., Lote, Urbanización) Escriba la dirección completa indicando calle, jirón, Av., Mz, Lote o Urbanización, así como numeración exacta Código Postal Escriba el código postal del distrito Distrito Escriba el nombre del distrito Provincia Escriba el nombre de la provincia Departamento Escriba el nombre del departamento