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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 5 de octubre de 2007 354895 DIAGNÓSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNÓSTICO DE LA JUNTA MÉDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICCIONES: 2. EXAMEN TOXICOLÓGICOAlcoholimetría: Habitualidad:DIAGNÓSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN 3. EXAMEN OFTALMOLÓGICOAgudeza Visual SC: OD: OI: CC: OD: OI:Oftalmoscopia (F. De Ojo): Esteropsis: Visión Nocturna: Campimetría:Visión de colores: Diplopía:Encandilamiento: Recuperación al encandilamiento:Motilidad ocular DIAGNÓSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNÓSTICO DE LA JUNTA MÉDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: 4. EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO Examen externo: Otoscopía:Audiometría: DIAGNÓSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNÓSTICO DE LA JUNTA MÉDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: 5. EXAMEN PSICOLÓGICOa) PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Test de Reacción: Test de Punteado o equiv.:Test de Palanca o equiv.: b) PRUEBAS PSICOLÓGICAS Organicidad: Psicomotricidad:Psicopatología: Inteligencia: DIAGNÓSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNÓSTICO DE LA JUNTA MÉDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIÓN MEDICA: (FIRMA Y SELLO) ____________________ ____________________ ____________________ Clínico de M.G. Oftalmológico Psicológico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: ____________________ ____________________ ____________________ Otorrinolaringológico Toxicológico Tecnólogo Médico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACIÓN MEDICA: (FIRMA Y SELLO) ____________________ ____________________ ____________________ Clínico de M.G. Oftalmológico Psicológico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: ____________________ ____________________ Otorrinolaringológico Director Médico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: DICTAMEN: RESTRICCIONES:OBSERVACIONES DEL DIRECTOR: ____________________ Director Médico Nombres y Apellidos: ANEXO B NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO:LOCAL: CERTIFICADO MÉDICO DE EVALUACIÓN PSICOSOMÁTICA Número de Informe: Fecha de Informe:EVALUACIÓN MÉDICA: REEVALUACIÓN JUNTA MÉDICA:Fecha de Inicio: Fecha de término: Fecha de Inicio: Fecha de término: INFORMACIÓN DEL EVALUADO: FOTO Nº de Informe Médico: Apellido Paterno: Tipo de doc.:Apellido Materno: Nº de Doc.:Nombres y Apellidos: Fecha de Nac.: CLASE, CATEGORÍA Y CONDICIÓN DEL POSTULANTE:Clase y Categoría:( ) Licencia Nueva ( ) Revalidación ( ) RecategorizaciónPROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIÓN MEDICA: ____________________ ____________________ ____________________ Clínico de M.G. Oftalmológico Psicológico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: ____________________ ____________________ ____________________ Otorrinolaringología Toxicológico Tecnólogo Médico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACIÓN MEDICA: (de corresponder) ____________________ ____________________ ____________________ Clínico de M.G. Oftalmológico Psicológico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: ____________________ ____________________ Otorrinolaringológico Director Médico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: DICTAMEN: RESTRICCIONES:OBSERVACIONES DEL DIRECTOR: HUELLA DIGITAL ____________________ DEL EVALUADO ____________________ Evaluado Director Médico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: