Norma Legal Oficial del día 01 de febrero del año 2011 (01/02/2011)

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TEXTO DE LA PÁGINA 23

El Peruano MORDAZA, martes 1 de febrero de 2011

NORMAS LEGALES

435407

SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Modifican las Directivas Nºs. 03-2009SIS/GO, 02-2010-SIS/GO y la R.J. Nº 170-2010/SIS
RESOLUCION JEFATURAL Nº 012- 2011/SIS MORDAZA, 28 de enero de 2011. VISTO: El Informe conjunto Nº 01-2011-SIS-GO/ GF/OPyD/OIE de las Gerencias de Financiamiento y Operaciones y de las Jefaturas de la Oficina de Planeamiento y Desarrollo y Oficina de Informatica y Estadistica sobre CONSIDERACIONES PARA VIABILIZAR EL MORDAZA DE CONCILIACION CON LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ANOS 2009 y 2010; y el Informe Nº 020-2011-SIS-OAJ; CONSIDERANDO: Que, mediante Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, se creo el Seguro Integral de Salud (SIS) como Organismo Publico Descentralizado del Ministerio de Salud, calificado mediante Decreto Supremo Nº 034-2008PCM, como Organismo Publico Ejecutor, con la mision de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual de la poblacion carente de seguro de salud, con especial atencion en los mas pobres y vulnerables, de conformidad con la politica del sector; Que, el articulo 13º del Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, establece que el Jefe del Seguro Integral de Salud debe disenarlo, redisenarlo y mejorar continuamente el MORDAZA del SIS; Que, en el numeral 6.5 de la Directiva Administrativa N° 111-MINSA/SIS V.01 "Directiva Administrativa que establece normas complementarias para la implementacion del Decreto Supremo N° 004-2007-SA", aprobada por Resolucion Ministerial N° 401-2007/MINSA, senala que las prestaciones financiadas por el SIS, seran sometidas a procesos de evaluacion de la calidad previos al pago, para lo cual se emitiran las normas correspondientes que seran aprobadas por Resolucion Jefatural; Que, por Resolucion Ministerial N° 240-2009//MINSA se aprueba el Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y las Definiciones Operacionales, entre las que se encuentran las prestaciones observadas que podran ser solicitadas su reconsideracion a la ODSIS respectiva, dentro del plazo de 30 dias utiles posteriores a la notificacion de la observacion; Que, mediante el articulo 1º de la Resolucion Ministerial Nº 906-2010/MINSA, se dispuso la ampliacion del periodo de adecuacion del sub MORDAZA de supervision automatica del SIS del 21 de MORDAZA de 2009 hasta el 05 de noviembre de 2009; debiendo aplicarse el PSA desde el 06 de noviembre de 2009. Que, mediante RJ Nº 090-2010/SIS de fecha 20 de MORDAZA de 2010, se aprueba la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO "Directiva que establece el MORDAZA de reconsideracion de prestaciones del Seguro Integral de Salud" que regula el MORDAZA que siguen las solicitudes de reconsideracion de los prestadores sobre las prestaciones observadas no conformes. Que, en cumplimiento de lo dispuesto por la precitada MORDAZA, el Seguro Integral de Salud reproceso las valorizaciones mensuales de produccion enero - diciembre 2009 y enero - diciembre 2010 y determino la data de prestaciones observadas no conformes mensuales. Data que ha sido puesta a disposicion de los prestadores de servicios de salud vinculados al SIS. Que, de acuerdo al informe conjunto de vistos y a las normas vigentes, resulta necesario aprobar consideraciones propuestas para viabilizar el MORDAZA de conciliacion con los prestadores de servicios de salud; Que, con el visto MORDAZA de la Sub Jefatura del SIS, la Gerencia de Financiamiento, la Gerencia de Operaciones,

la Oficina de Estadistica e Informatica y la Oficina de Planeamiento y Desarrollo asi como con la opinion favorable de la Oficina de Asesoria Juridica; De conformidad con lo dispuesto en el inciso i) del articulo 11º del Reglamento de Organizacion y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-2002-SA; SE RESUELVE: Articulo 1°.- Anadir los numerales 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8 al rubro 8. DISPOSICIONES TRANSITORIAS de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO, aprobada por la Resolucion Jefatural Nº 090-2010/SIS, el texto siguiente: "8.5. Para las prestaciones observadas de los anos 2009 y 2010, no aplicara lo dispuesto en los numerales 6.2.8, 6.2.9 y 6.2.10 de la presente Directiva, rigiendose por lo dispuesto en el numeral 28 del Anexo N° 02 de la Resolucion Ministerial N° 240-2009/MINSA, de conformidad con el cronograma que establecera para el caso la Gerencia de Operaciones." "8.6 El documento de sustento para el levantamiento de la observacion indicado en el numeral 6.2.2.4 de la presente Directiva, establece el MORDAZA de reconsideracion de prestaciones del Seguro Integral de Salud, para el caso de prestaciones cuyo unico motivo de observacion sea por el uso incorrecto de un codigo de Prestacion, sera un informe que incluya todas las FUAs en dicha situacion y los motivos que originaron dicho error (reconsideracion grupal). No es necesario presentar la MORDAZA de historia clinica. Esto no exime de cumplir con presentar los otros documentos necesarios para el expediente de solicitud de reconsideracion (Numerales 6.2.2.1, 6.2.2.2, 6.2.2.3)." "8.7 En caso que el personal de salud responsable de la atencion ya no este laborando en el establecimiento de salud, la FUA de reconsideracion podra ser visada por el Jefe del EE.SS o el responsable de la Unidad de Seguros." "8.8 Para los motivos a, b y e senaladas en el numeral 6.2.11 de la presente Directiva, establece el MORDAZA de reconsideracion de prestaciones del Seguro Integral de Salud, no sera necesaria presentar MORDAZA de la Historia clinica dentro del expediente de solicitud de reconsideracion." Articulo 2º.- Aprobar la modificacion del rubro 8. DISPOSICIONES FINALES de la Directiva 03-2009-SIS/ GO, aprobada por Resolucion Jefatural N° 186-2009/SIS, anadiendo el texto siguiente: "Las prestaciones que no hayan superado los criterios de evaluacion de las reglas de validacion 11, podran ser consideradas para reconsideracion." Articulo 3º.- Suprimir el setimo parrafo del numeral 6.4.3 del rubro 6 DISPOSICIONES ESPECIFICAS, de la Directiva N° 03-2009-SIS/GO, aprobada por Resolucion Jefatural N° 186-2009/SIS, que a la letra dice: "Reporte de prestaciones rechazadas, estas derivan de la aplicacion de las siguientes reglas de validacion. 9, 11." Articulo 4º.- Modificar el numeral 8.4, del rubro 8.DISPOSICIONES TRANSITORIAS de la Directiva N° 022010-SIS/GO, aprobada por Resolucion Jefatural N° 0902010/SIS, con el Texto Siguiente: "8.4 Excepcionalmente y solo para las prestaciones otorgadas desde el 21 de MORDAZA de 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2010, para el caso de las prestaciones observadas por duplicidad producto del MORDAZA de Evaluacion Automatica, en el MORDAZA de la RM N° 2402009/MINSA, podran ser reconsideradas por las ODSIS, toda vez que se demuestre que los formatos duplicados corresponden a prestaciones diferentes; para lo cual se debera adjuntar como parte del sustento en fisico MORDAZA de los formatos duplicados. Para este caso en