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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, martes 1 de febrero de 2011 435407 SEGURO INTEGRAL DE SALUD Modifican las Directivas Nºs. 03-2009- SIS/GO, 02-2010-SIS/GO y la R.J. Nº 170-2010/SIS RESOLUCIÓN JEFATURAL Nº 012- 2011/SIS Lima, 28 de enero de 2011. VISTO: El Informe conjunto Nº 01-2011-SIS-GO/ GF/OPyD/OIE de las Gerencias de Financiamiento y Operaciones y de las Jefaturas de la Ofi cina de Planeamiento y Desarrollo y Ofi cina de Informática y Estadística sobre CONSIDERACIONES PARA VIABILIZAR EL PROCESO DE CONCILIACION CON LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD AÑOS 2009 y 2010; y el Informe Nº 020-2011-SIS-OAJ; CONSIDERANDO: Que, mediante Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) como Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud, califi cado mediante Decreto Supremo Nº 034-2008- PCM, como Organismo Público Ejecutor, con la misión de administrar los fondos destinados al fi nanciamiento de prestaciones de salud individual de la población carente de seguro de salud, con especial atención en los más pobres y vulnerables, de conformidad con la política del sector; Que, el artículo 13º del Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, establece que el Jefe del Seguro Integral de Salud debe diseñarlo, rediseñarlo y mejorar continuamente el proceso del SIS; Que, en el numeral 6.5 de la Directiva Administrativa N° 111-MINSA/SIS V.01 “Directiva Administrativa que establece normas complementarias para la implementación del Decreto Supremo N° 004-2007-SA”, aprobada por Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA, señala que las prestaciones fi nanciadas por el SIS, serán sometidas a procesos de evaluación de la calidad previos al pago, para lo cual se emitirán las normas correspondientes que serán aprobadas por Resolución Jefatural; Que, por Resolución Ministerial N° 240-2009//MINSA se aprueba el Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y las Defi niciones Operacionales, entre las que se encuentran las prestaciones observadas que podrán ser solicitadas su reconsideración a la ODSIS respectiva, dentro del plazo de 30 días útiles posteriores a la notifi cación de la observación; Que, mediante el artículo 1º de la Resolución Ministerial Nº 906-2010/MINSA, se dispuso la ampliación del periodo de adecuación del sub proceso de supervisión automática del SIS del 21 de abril de 2009 hasta el 05 de noviembre de 2009; debiendo aplicarse el PSA desde el 06 de noviembre de 2009. Que, mediante RJ Nº 090-2010/SIS de fecha 20 de julio de 2010, se aprueba la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO “Directiva que establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud” que regula el proceso que siguen las solicitudes de reconsideración de los prestadores sobre las prestaciones observadas no conformes. Que, en cumplimiento de lo dispuesto por la precitada norma, el Seguro Integral de Salud reprocesó las valorizaciones mensuales de producción enero - diciembre 2009 y enero - diciembre 2010 y determinó la data de prestaciones observadas no conformes mensuales. Data que ha sido puesta a disposición de los prestadores de servicios de salud vinculados al SIS. Que, de acuerdo al informe conjunto de vistos y a las normas vigentes, resulta necesario aprobar consideraciones propuestas para viabilizar el proceso de conciliación con los prestadores de servicios de salud; Que, con el visto bueno de la Sub Jefatura del SIS, la Gerencia de Financiamiento, la Gerencia de Operaciones, la Ofi cina de Estadística e Informática y la Ofi cina de Planeamiento y Desarrollo así como con la opinión favorable de la Ofi cina de Asesoría Jurídica; De conformidad con lo dispuesto en el inciso i) del artículo 11º del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-2002-SA; SE RESUELVE: Artículo 1°.- Añadir los numerales 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8 al rubro 8. DISPOSICIONES TRANSITORIAS de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO, aprobada por la Resolución Jefatural Nº 090-2010/SIS, el texto siguiente: “8.5. Para las prestaciones observadas de los años 2009 y 2010, no aplicará lo dispuesto en los numerales 6.2.8, 6.2.9 y 6.2.10 de la presente Directiva, rigiéndose por lo dispuesto en el numeral 28 del Anexo N° 02 de la Resolución Ministerial N° 240-2009/MINSA, de conformidad con el cronograma que establecerá para el caso la Gerencia de Operaciones.” “8.6 El documento de sustento para el levantamiento de la observación indicado en el numeral 6.2.2.4 de la presente Directiva, establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud, para el caso de prestaciones cuyo único motivo de observación sea por el uso incorrecto de un código de Prestación, será un informe que incluya todas las FUAs en dicha situación y los motivos que originaron dicho error (reconsideración grupal). No es necesario presentar la copia de historia clínica. Esto no exime de cumplir con presentar los otros documentos necesarios para el expediente de solicitud de reconsideración (Numerales 6.2.2.1, 6.2.2.2, 6.2.2.3).” “8.7 En caso que el personal de salud responsable de la atención ya no esté laborando en el establecimiento de salud, la FUA de reconsideración podrá ser visada por el Jefe del EE.SS o el responsable de la Unidad de Seguros.” “8.8 Para los motivos a, b y e señaladas en el numeral 6.2.11 de la presente Directiva, establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud, no será necesaria presentar copia de la Historia clínica dentro del expediente de solicitud de reconsideración.” Artículo 2º.- Aprobar la modifi cación del rubro 8. DISPOSICIONES FINALES de la Directiva 03-2009-SIS/ GO, aprobada por Resolución Jefatural N° 186-2009/SIS, añadiendo el texto siguiente: “Las prestaciones que no hayan superado los criterios de evaluación de las reglas de validación 11, podrán ser consideradas para reconsideración.” Artículo 3º.- Suprimir el sétimo párrafo del numeral 6.4.3 del rubro 6 DISPOSICIONES ESPECÍFICAS, de la Directiva N° 03-2009-SIS/GO, aprobada por Resolución Jefatural N° 186-2009/SIS, que a la letra dice: “Reporte de prestaciones rechazadas, estas derivan de la aplicación de las siguientes reglas de validación. 9, 11.” Artículo 4º.- Modifi car el numeral 8.4, del rubro 8.DISPOSICIONES TRANSITORIAS de la Directiva N° 02- 2010-SIS/GO, aprobada por Resolución Jefatural N° 090- 2010/SIS, con el Texto Siguiente: “8.4 Excepcionalmente y sólo para las prestaciones otorgadas desde el 21 de abril de 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2010, para el caso de las prestaciones observadas por duplicidad producto del Proceso de Evaluación Automática, en el marco de la RM N° 240- 2009/MINSA, podrán ser reconsideradas por las ODSIS, toda vez que se demuestre que los formatos duplicados corresponden a prestaciones diferentes; para lo cual se deberá adjuntar como parte del sustento en físico copia de los formatos duplicados. Para este caso en