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El Peruano Martes 4 de noviembre de 2014 536737 APÉNDICE 1 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA N°DNI N°RUC N°DNI N°RUC N°REGISTRODE HIDROCARBUROS PROVINCIA DISTRITO Capacidad, Longituddelcilindro(noincluir Diámetroexterior, Tipodecabezal cabezales), (semiesférico, semieliptico Tanque N°Serie galones metros metros ,torisferico) Tanquesde almacenamiento deGLP Tanquepulmón deGLP 1 2 3 4 5 6 8 9 10 SI NO 12 13 SI NO SI NO ¿Sedisponedeunhidranteohidrantesdeaguaanomásdecien(100)metrosdelainstalaciónconunrégimendeaguanomenoralnecesario SI NO SI NO LainformacióncontenidaenelpresentedocumentotieneelcarácterdeDeclaraciónJurada,asumiendolosdeclaranteslaresponsabilidadquederivedelapresentracióndeinformación FirmadelTitulardelaEmpresaEnvasadoraosuRepresentanteLegal Sedeberácompletarlatotalidaddelaspreguntasdeestecuestionarioylainformacióndebereflejarlarealidaddelainstalaciónexistente,marcandounaspadondecorresponda. Noseaceptaránformulariosconenmendadurasopreguntassinresponder. (*)Deberáncontarconundocumentoemitidoporlaempresaproveedoradelserviciopúblicodeaguaqueestablezcaelaforodeel(los)hidrante(s). 3 paracubrirelmáximoriesgoseñaladoenelEstudiodeRiesgos.?(*) 5 ¿Cuentaconelalmacenamientomínimodereservadeaguacontraincendios,basadoenelmáximoriesgoindividualprobable,segúnloestablecido enelEstudiodeRiesgosylorequeridoenelnumeral4delartículo73delReglamentoaprobadoporDecretoSupremoN°27Ͳ94ͲEM? falsa,incompletaoinexactaenlapresentedeclaración. Áreaenmetroscuadrados,delasotraszonasdistintasaladelaplataformadeenvasadodondesealmacenecilindrosdeGLP Númerodecilindrosalmacenadosenzonasdistintasaladelaplataforma ALMACENAMIENTOMÍNIMODERESERVADEAGUACONTRAINCENDIOS 1 ¿SedisponedecompañíasdelCuerpoGeneraldeBomberosVoluntariosdelPerú 2 ¿Sedisponedeunafuentedealimentacióndeagua,demanerapermanente? Áreaenmetroscuadrados,delaplataformadeenvasado. ÁreaenmetroscuadradosdelaplataformaqueseutilizaparaalmacenamientodecilindrosdeGLP. Númeromáximodecilindrosalmacenadosenlaplataformadeenvasado. OTRASZONASDEALMACENAMIENTODECILINDROSDEGLP 11 ¿Tieneotraszonas,distintasaladelaplataformadeenvasadodondesealmacenecilindrosdeGLP?(SI/NO) CantidaddezonasdetrasiegodeGLP. NúmeromáximodecamionescisternasdeGLPatendidosensimultáneoalinteriordelaplantaenvasadora. NúmerodecamionesbarandaparacilindrosdeGLP,atendidosensimultáneoalinteriordelaplanta. Máximacapacidadvolumétricadelacisternaatendidaenlaplantaenvasadora,engalones. Lamáximacantidaddecilindrosdelascamionetasbarandaatendidasenlaplanta. Cantidaddecisternasquepernoctanenlaplanta CARACTERÍSTICASCOMPLEMENTARIASDELAPLANTAENVASADORA ATENCIÓNDEUNIDADESVEHICULARESENLAPLANTAENVASADORA DEPARTAMENTO TANQUESDEALMACENAMIENTODEGLP Servicio (superficial,monticulado,semi monticulado,enterrado) REPRESENTANTELEGAL OAPODERADO DATOSDELAPLANTAENVASADORA DIRECCIÓNDEL ESTABLECIMIENTO CARACTERÍSTICASDELAPLANTAENVASADORADEGLP LUGARYFECHA DATOSDELAEMPRESAENVASADORA TITULAR