Norma Legal Oficial del día 04 de noviembre del año 2014 (04/11/2014)
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TEXTO DE LA PÁGINA 27
El Peruano Martes 4 de noviembre de 2014
536737
APENDICE 1 FORMATO DE DECLARACION JURADA
CARACTERISTICAS DE LA PLANTA ENVASADORA DE GLP
LUGAR Y FECHA DATOS DE LA EMPRESA ENVASADORA TITULAR N° DNI N° RUC REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DATOS DE LA PLANTA ENVASADORA DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA TANQUES DE ALMACENAMIENTO DE GLP Capacidad, Servicio (superficial, monticulado, semi monticulado, enterrado) Tanque N° Serie galones metros metros Longitud del cilindro (no incluir cabezales), Diametro exterior, MORDAZA de cabezal (semiesferico, semieliptico , torisferico) N° REGISTRO DE HIDROCARBUROS DISTRITO N° DNI N° RUC
Tanques de almacenamiento de GLP
Tanque pulmon de GLP
CARACTERISTICAS COMPLEMENTARIAS DE LA PLANTA ENVASADORA
ATENCION DE UNIDADES VEHICULARES EN LA PLANTA ENVASADORA 1 2 3 4 5 6 8 9 10 Cantidad de zonas de trasiego de GLP. Numero MORDAZA de camiones cisternas de GLP atendidos en simultaneo al interior de la planta envasadora. Numero de camiones baranda para cilindros de GLP, atendidos en simultaneo al interior de la planta. MORDAZA capacidad volumetrica de la cisterna atendida en la planta envasadora, en galones. La MORDAZA cantidad de cilindros de las camionetas baranda atendidas en la planta. Cantidad de cisternas que pernoctan en la planta Area en metros cuadrados, de la plataforma de envasado. Area en metros cuadrados de la plataforma que se utiliza para almacenamiento de cilindros de GLP. Numero MORDAZA de cilindros almacenados en la plataforma de envasado. OTRAS ZONAS DE ALMACENAMIENTO DE CILINDROS DE GLP 11 12 13 ¿Tiene otras zonas, distintas a la de la plataforma de envasado donde se almacene cilindros de GLP? (SI/NO) Area en metros cuadrados, de las otras zonas distintas a la de la plataforma de envasado donde se almacene cilindros de GLP Numero de cilindros almacenados en zonas distintas a la de la plataforma SI NO
ALMACENAMIENTO MINIMO DE RESERVA DE AGUACONTRA INCENDIOS 1 ¿Se dispone de companias del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Peru SI NO 2 ¿Se dispone de una fuente de alimentacion de agua, de manera permanente? ¿Se dispone de un hidrante o hidrantes de agua a no mas de cien (100) metros de la instalacion con un regimen de agua no menor al necesario para cubrir el MORDAZA riesgo senalado en el Estudio de Riesgos.? (*) 5 ¿Cuenta con el almacenamiento minimo de reserva de agua contra incendios, basado en el MORDAZA riesgo individual probable, segun lo establecido en el Estudio de Riesgos y lo requerido en el numeral 4 del articulo 73 del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°27 94 EM? SI NO 3 SI NO SI NO
La informacion contenida en el presente documento tiene el caracter de Declaracion Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentracion de informacion falsa, incompleta o inexacta en la presente declaracion. Se debera completar la totalidad de las preguntas de este cuestionario y la informacion debe reflejar la realidad de la instalacion existente, marcando un aspa donde corresponda. No se aceptaran formularios con enmendaduras o preguntas sin responder. (*) Deberan contar con un documento emitido por la empresa proveedora del servicio publico de agua que establezca el aforo de el (los) hidrante (s).
Firma del Titular de la Empresa Envasadora o su Representante Legal