Norma Legal Oficial del día 13 de noviembre del año 2014 (13/11/2014)
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TEXTO DE LA PÁGINA 21
El Peruano Jueves 13 de noviembre de 2014
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lo dispuesto en el literal h) del articulo 11 del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA. CAPITULO IV DEL FINANCIAMIENTO Articulo 24.- Estudio Actuarial Corresponde al Seguro Integral de Salud (SIS) efectuar el Estudio Actuarial que sustente el calculo de la prima para la cobertura de los riesgos que administra en los Regimenes Subsidiado y Semicontributivo. Cada cinco (5) anos o MORDAZA si fuese necesario, se efectuan Estudios Actuariales a fin de proponer los medios legales y financieros adecuados para el buen financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS). Para efectos de la determinacion de la prima para la cobertura del Seguro Integral de Salud (SIS) se consideran, entre otros, los siguientes criterios, tomando en cuenta su aplicabilidad segun regimen de financiamiento: 1. Informacion de riesgo: a. Informacion generica del riesgo: indicadores morbilidad, prevalencia e incidencia de enfermedades, efectuando la diferenciacion de las coberturas previstas de las condiciones asegurables del Seguro Integral de Salud (SIS). b. Informacion estadistica del riesgo: que permita identificar pronosticos de siniestralidad de cada una de las coberturas ofertadas por el Seguro Integral de Salud (SIS). 2. Los valores de los costos implicados en la prestacion de servicios salud correspondiente a los planes de beneficios de referencia. 3. Poblacion sujeta a beneficio estimada segun los mecanismos de identificacion y afiliacion de asegurados. 4. La tasa de descuento para el periodo de vigencia de la prima. 5. Reservas tecnicas y otros que se consideren necesarios. Articulo 25.- Reaseguros El Seguro Integral de Salud (SIS) a efecto de homogenizar los riesgos de los asegurados y transferir las responsabilidades asumidas puede contratar reaseguros. Articulo 26.- Reservas Tecnicas El monto correspondiente a las Reservas Tecnicas es estimado en el Estudio Actuarial que realice el Seguro Integral de Salud (SIS). El Seguro Integral de Salud (SIS) esta facultado a maximizar el rendimiento de sus recursos financieros para lo cual puede depositar la reserva tecnica bajo la modalidad de constitucion de fondos en fideicomiso, en depositos a plazo o invertirlos en instrumentos de renta fija de corto plazo, a traves de la Corporacion Financiera de Desarrollo S.A (COFIDE S.A.) y/o las instituciones financieras supervisadas por la Superintendencia de Banca, Seguro y AFPs, segun los lineamientos para la Gestion Global de Activos y Pasivos y el Reglamento de Depositos establecidos por el Ministerio de Economia y Finanzas para estos casos. Respecto a los fondos del regimen semicontributivo que producto de su gestion adecuada no hayan sido utilizados durante el periodo presupuestario, se constituyen en utilidad tecnica. CAPITULO V DE LOS ASEGURADOS Articulo 27.- Afiliacion de la poblacion objetivo al Seguro Integral de Salud (SIS) El Seguro Integral de Salud (SIS) afilia a la poblacion a traves de los mecanismos siguientes: - Afiliacion grupal y masiva mediante la carga o incorporacion de bases de datos. - Afiliacion presencial a la poblacion objetivo, a traves de las oficinas de atencion al asegurado de las Unidades Desconcentradas Regionales a nivel nacional, establecidas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS publicas y otros medios contratados por el Seguro Integral de Salud para este fin.
en salud, los mismos que se utilizaran para las actividades que se establezcan en los convenios y con los limites que se senalen en la Ley General de Presupuesto para el Ano Fiscal. Articulo 18.- Penalidades por incumplimiento El Seguro Integral de Salud (SIS) en los contratos que suscriba podra considerar penalidades economicas en caso se incumplan las condiciones indicadas. En el caso de los convenios entre IAFAS e IPRESS publicas, se puede incorporar clausulas que regulen la deduccion en los pagos, como consecuencia del incumplimiento de las condiciones y prestaciones de salud brindadas por las IPRESS publicas. Articulo 19.- Derecho de Repeticion contra las IPRESS o IAFAS En los convenios y contratos suscritos entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS o instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud - IAFAS publicas o privadas, se establece obligatoriamente una Clausula del Derecho de Repeticion a favor del Seguro Integral de Salud (SIS). El Seguro Integral de Salud a traves de la Procuraduria Publica respectiva, puede repetir judicialmente contra un tercero, sea persona natural o juridica que ocasione danos en la salud de los asegurados de los Regimenes de Financiamiento Subsidiado o Semicontributivo. Articulo 20.- Uso de metodos alternativos para la solucion de conflictos El Seguro Integral de Salud (SIS) puede utilizar los diferentes metodos alternativos para la solucion de conflictos en los convenios y contratos que sea parte. En el caso especifico de la conciliacion y arbitraje se tramitan en el Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud. Articulo 21.- De la Verificacion de la ejecucion del gasto Las Unidades Ejecutoras que reciban transferencias financieras del Seguro Integral de Salud (SIS) estan sujetas a la verificacion de la ejecucion de gasto, para lo cual deberan brindar toda la informacion y documentacion requerida por el Seguro Integral de Salud (SIS) sobre el particular, asi como facilitar el acceso a sus respectivos Modulos Administrativo y de MORDAZA Presupuestario del Sistema Integrado de Administracion Financiera (SIAF). El Incumplimiento de lo dispuesto en la presente MORDAZA es causal de resolucion del Convenio, sin perjuicio que el SIS informe sobre este hecho al respectivo organo del Sistema Nacional de Control. Articulo 22.- Del Control El Seguro Integral de Salud controla el cumplimiento de las condiciones pactadas con las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS y otras instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud - IAFAS a las cuales se MORDAZA realizado pagos y/o transferencias, por las prestaciones brindadas y conforme a la normatividad de la materia, para lo cual puede desarrollar actividades de supervision, monitoreo y evaluacion prestacional y financiera. Articulo 23.- Obligaciones de las IAFAS e IPRESS Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS y las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS deben brindar las coberturas de seguros y de atencion de salud, segun corresponda, en concordancia con los estandares establecidos en los convenios o contratos, prevaleciendo la integralidad de la prestacion, bajo el enfoque de satisfaccion del usuario. Asimismo, deben brindar la informacion, documentacion y accesos requeridos por el Seguro Integral de Salud (SIS), para poder efectuar las acciones de control; de no efectuarlo se procede a comunicar a la Superintendencia Nacional de Salud. Dicha situacion puede ser causal de resolucion del Convenio o Contrato. Es responsabilidad del Seguro Integral de Salud desarrollar todas las acciones necesarias para asegurar el financiamiento oportuno de las prestaciones de salud de sus asegurados, no siendo aplicable para la IAFAS SIS,