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El Peruano Domingo 26 de abril de 2015 551431 Datos Registrales: Indicar Nº de la Partida y Ofi cina Registral de Inscripción 3. __________________________ ________________________ Número de Socios/Asociados (*) Fecha de creación o inicio de actividades de la organización o agrupación (*) 4. __________________________ ________________________ RUC Actividad de la organización (*) Asimismo, declaramos lo siguiente: • Que, tenemos pleno conocimiento de lo establecido en las Bases del presente proceso. • Que, la información y documentos proporcionados son verdaderos. • Que, autorizamos al Comité Electoral pueda verifi car el contenido de la información y/o documentación presentada, a efectos de proceder a la califi cación de la Inscripción en el Padrón de Inscripción. • Que, quien suscribe no participa en el presente proceso de elección en representación o como parte de otra organización distinta a ésta. _____, _de de 20____ --------------------------------------------- Sello, nombre, fi rma y cargo (*) Campos de obligatorio llenado. ANEXO N° 3 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LISTA Y ACREDITACIÓN DE PERSONEROS Señores Comité Electoral Superintendencia Nacional de Salud Presente.- 1. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, teléfono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identifi cado con DNI N° ________, según poder inscrito en la partida electrónica N° (*) ____________ del Registro de Personas de la Ofi cina Registral de (*) _____ ________. 2. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, teléfono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identifi cado con DNI N° ________, según poder inscrito en la partida electrónica N° (*)____________ del Registro de Personas de la Ofi cina Registral de (*)_____ ________. 3. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, teléfono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identifi cado con DNI N° ________, según poder inscrito en la partida electrónica N° (*)____________ del Registro de Personas de la Ofi cina Registral de (*) ____ _________. 4. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, teléfono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identifi cado con DNI N° ________, según poder inscrito en la partida electrónica N° (*) ____________ del Registro de Personas de la Ofi cina Registral de (*)_____ ________. Ante usted respetuosamente nos presentamos y decimos: Que, conforme al literal 2.4 de las presentes bases, solicitamos a usted se sirva disponer la inscripción de la siguiente lista, en el componente de ________________: Como titulares 1. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______ 2. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______ 3. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______ 4. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______ Como suplente 1. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______. 2. _____________________________________, identifi cado con DNI N° __________, representante de la organización ___________________________________ ______. Para ello, cumplimos con adjuntar los documentos que acreditan que el representante que integra la lista ha sido designado por la mayoría de los miembros de su respectiva organización. Asimismo, adjuntamos la declaración jurada de cada uno de los representantes que integran la lista, conforme Anexo N° 4. Finalmente, manifestamos que participarán como personeros en el proceso de votación, los siguientes miembros: (Opcional) 1. ___________________________________, identifi cado con DNI N° __________________________ _____ 2. ___________________________________, identifi cado con DNI N° __________________________ _____ ____, de de 20____ ___________________ _____________________ Nombre: Nombre: DNI: DNI: ___________________ _____________________ Nombre: Nombre: DNI: DNI: