Norma Legal Oficial del día 26 de abril del año 2015 (26/04/2015)
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TEXTO DE LA PÁGINA 21
El Peruano MORDAZA 26 de MORDAZA de 2015
551431
______, identificado con DNI N° ________, segun poder inscrito en la partida electronica N° (*) ____________ del Registro de Personas de la Oficina Registral de (*)_____ ________. Ante usted respetuosamente nos presentamos y decimos: Que, conforme al literal 2.4 de las presentes bases, solicitamos a usted se sirva disponer la inscripcion de la siguiente lista, en el componente de ________________: Como titulares
Datos Registrales: Indicar Nº de la Partida y Oficina Registral de Inscripcion 3. __________________________ Numero de Socios/Asociados (*) ________________________ Fecha de creacion o inicio de actividades de la organizacion o agrupacion (*) ________________________ Actividad de la organizacion (*)
4. __________________________ RUC
Asimismo, declaramos lo siguiente: · Que, tenemos pleno conocimiento de lo establecido en las Bases del presente proceso. · Que, la informacion y documentos proporcionados son verdaderos. · Que, autorizamos al Comite Electoral pueda verificar el contenido de la informacion y/o documentacion presentada, a efectos de proceder a la calificacion de la Inscripcion en el Padron de Inscripcion. · Que, quien suscribe no participa en el presente MORDAZA de eleccion en representacion o como parte de otra organizacion distinta a esta. _____, _de de 20____ 1. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______ 2. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______ 3. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______ 4. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______ Como suplente 1. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______. 2. _____________________________________, identificado con DNI N° __________, representante de la organizacion ___________________________________ ______. Para ello, cumplimos con adjuntar los documentos que acreditan que el representante que integra la lista ha sido designado por la mayoria de los miembros de su respectiva organizacion. Asimismo, adjuntamos la declaracion jurada de cada uno de los representantes que integran la lista, conforme Anexo N° 4. Finalmente, manifestamos que participaran como personeros en el MORDAZA de votacion, los siguientes miembros: (Opcional) 1. ___________________________________, identificado con DNI N° __________________________ _____ 2. ___________________________________, identificado con DNI N° __________________________ _____ ____, de de 20____
--------------------------------------------Sello, nombre, firma y cargo (*) MORDAZA de obligatorio llenado.
ANEXO N° 3 SOLICITUD DE INSCRIPCION DE LISTA Y ACREDITACION DE PERSONEROS
Senores Comite Electoral Superintendencia Nacional de Salud Presente.1. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, telefono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identificado con DNI N° ________, segun poder inscrito en la partida electronica N° (*) ____________ del Registro de Personas de la Oficina Registral de (*) _____ ________. 2. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, telefono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identificado con DNI N° ________, segun poder inscrito en la partida electronica N° (*)____________ del Registro de Personas de la Oficina Registral de (*)_____ ________. 3. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, telefono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________ ______, identificado con DNI N° ________, segun poder inscrito en la partida electronica N° (*)____________ del Registro de Personas de la Oficina Registral de (*) ____ _________. 4. ____________________con RUC N° (*)_______ ____ con domicilio en ______________, telefono _____ ________, e-mail _____________________________, debidamente representado por _____________________
___________________ Nombre: DNI: ___________________ Nombre: DNI:
_____________________ Nombre: DNI: _____________________ Nombre: DNI: