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El Peruano Miércoles 11 de febrero de 2015 546534 ANEXO 1: FORMULARIO DE ADHESIÓN DEL PROVEEDOR AL SISTEMA DE ARBITRAJE DE CONSUMO SECCIÓN 1. SOLICITANTE Persona natural Persona jurídica 1.1. Datos del solicitante Nombre o denominación / Razón social Tipo de documento de identidad Nº Documento de identidad NACIONALIDAD / PAÍS DE CONSTITUCIÓN RUC DNI Otros: _____________ CARNÉ DE EXTRANJERÍA Actividad DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE: AVENIDA, CALLE, JIRÓN Nº DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO Y PÁGINA WEB DEL SOLICITANTE (DE CONTAR CON LOS MISMOS) Nº TELÉFONO Nº FAX Se adjunta copia literal emitida por registros públicos, de la constitución de la institución y sus modificatorias .Se adjunta ficha RUC 1.2 Datos del representante o apoderado (llenar sólo en el caso de contar con representante) Nombre o denominación / Razón social Tipo de documento de identidad Nº Documento de identidad Nº RUC DNI Otros: _____________ CARNÉ DE EXTRANJERÍA DIRECCIÓN DEL REPRESENTANTE EN EL PERÚ: AVENIDA, CALLE, JIRÓN Nº (DOMICILIO PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO DEL REPRESENTANTE EN EL PERÚ Nº TELÉFONO Nº FAX