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602674 NORMAS LEGALES Jueves 27 de octubre de 2016 / El Peruano FORMULARIO 1.1 Solicita: Conformidad de la solicitud para el otorgamiento de contrato de Administración de un Área Natural Protegida del SINANPE Señor: (Director de Gestión de las Áreas Naturales Protegidas) SERNANP Presente.- Yo, (Nombre(s) del(os) representante(s) legal(es) de la(s) institución(es) solicitante(s)) en representación de (Nombre de la(s) persona(s) jurídica(s) solicitante(s)) y con domicilio legal en …………………………………… ………………………………………………, solicitamos acceder a un Contrato de Administración de (nombre del Área Natural Protegida), ámbito del ANP (ámbito del ANP a ser encargado en el Contrato de Administración), proponiendo los resultados (indicar los resultados a lograr), por el plazo de (indicar plazo en años, de 5 a 20 años como máximo). Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado. Lima, .... de …………….. de ……….. ……………………………….. Nombre y Firma DNI: ………………… Telf:………………………….. E-mail:………………………. Adjuntar los requisitos que fi guran en el TUPA - SERNANP Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. FORMULARIO 1.2 PROMESA FORMAL DE CONSORCIO Señor (a) ...................................................................................... (Director de Gestión de las Áreas Naturales Protegidas) SERNANP Presente.- De nuestra consideración, Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma voluntaria durante el lapso que dure el proceso para el otorgamiento de contrato de Administración de un Área Natural Protegida del SINANPE, presentar una solicitud de forma conjunta para la administración del Área Natural Protegida ………………… (colocar el ANP) ámbito (es): ………………………. (de corresponder colocar el ámbito del ANP), responsabilizándonos solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso. Asimismo, en caso de obtener el otorgamiento de contrato de administración, nos comprometemos a formalizar el contrato de Consorcio para cumplir con los compromisos que se establezcan en dicho contrato. Designamos a,............................................. ........... (Nombres y Apellidos), identifi cado con ……………………….[Consignar tipo de Documento de Identidad] N° [consignar número de Documento de Identidad], como representante común del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del procedimiento y para suscribir el contrato correspondiente con el SERNANP. Asimismo, fi jamos nuestro domicilio legal común en [.............................]. Lima, (Consignar Fecha). ………………………. ………………………… Nombre, fi rma, sello y Nombre, fi rma, sello y DNI del Representante Legal DNI del Representante Legal Consorciado 1 Consorciado FORMULARIO 1.3 DECLARACION JURADA Yo …………………………………….., identifi cado con DNI Nº…………….., representante legal de………………………………………, con domicilio en …………………………………………. Declaro bajo juramento lo siguiente: 1. No me encuentro inhabilitado administrativamente ni judicialmente para contratar con el Estado. 2. Poseer experiencia mínima de cinco (5) años en el logro de resultados asociados a los temas materia del Contrato, mediante Convenios de Cooperación u otros instrumentos equivalentes, cuyos objetivos estén vinculados a espacios para la conservación de la diversidad biológica, suscritos con la autoridad competente. 3. Ser una organización civil sin fi nes de lucro. Declaro bajo juramento, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos 411º y 438º del Código Penal, que establece “será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen falsedad, simulando, o alterando la verdad”. En fe de lo afi rmado, suscribo la presente declaración jurada. Lima, .... de …………….. de ……….. ……………………… Nombre y Firma DNI: ………………… Teléfono……………………. E-mail ……………………… Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo Genera FORMULARIO Nº 2.1 Solicita: Autorización para reralizar caza deportiva en Áreas Naturales Protegidas del SINANPE, por el periodo de hasta (1) un año.