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602677 NORMAS LEGALES Jueves 27 de octubre de 2016 El Peruano / (Señalar la denominación del Área Natural Protegida, y de no contar con Jefatura o de realizarse en más de una ANP dirigirse a la Dirección de Gestión de las Áreas Naturales Protegidas): ........................................................................................... (Nombre, denominación o rzazón social), identifi cado con ..........................(Documento de Identidad: DNI, Pasaporte o Carnet de Extranjería; Personeria juridica o Registro Único de Contribuyentes), con domicilio para estos efectos en ……...... .............................................. .........................(Colocar direccion, Distrito, Provincia y Departamento), debidamente representada por................. (Colocar en caso de actuar en representación)………, identifi cado con…………………..( Documento de Identidad: DNI, Pasaporte o Carnet de Extranjería; Personeria juridica o Registro Único de Contribuyentes), según…………………..(Indicar el documento a través del cual se otorga el poder). De conformidad con el procedimiento Nº 4 del Texto Único de Procedimientos Administrativos (TUPA) del SERNANP, solicito autorización para realizar investigación titulada …………………….(Señalar denominacion de la investigacion), la misma que se encuentra en uno o mas supuestos: (Marcar con X) a) El ingreso a ámbitos de acceso restringido* b) La colecta o extracción de muestras. c) Se prevea la alteración del entorno o instalación de infraestructura en el caso de áreas naturales protegidas de administración nacional. d) Uso de equipo o infraestructura de ANP de administración nacional. e) Efectuar la Investigación en predios privados.** Dicha investigación se realizara en ……………………………..(Colocar la o las ANP donde se llevara cabo la investigación), por el plazo (Indicar el periodo de duracion del estudio, hasta por un plazo máximo de dos (02) años), para lo cual de acuerdo a lo especifi cado en el TUPA de SERNANP se adjunta el Plan de Investigación respectivo, a fi n de que sea evaluado y de estar conforme se me otorgue la autorización. Finalmente, declaro bajo juramento tener pleno conocimiento de los alcances del Decreto Supremo Nº 010-2015-MINAM y las Disposiciones Complementarias del SERNANP, por ende declaro dar fi el cumplimiento a las disposiciones y compromisos que se desprendan de la emisión de la autorización. Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado. Ciudad, ... . de …(mes)….. de …(año)…….. ________________________ (Firma) Contactarme a Correos Electrónicos : / Teléfono Fijo : Teléfono Móvil : Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. (*) Ámbito de acceso restringido son aquellos ámbitos zonifi cados como de protección estricta, o aquellos ámbitos especifi cados como tal en el plan maestro del ANP o sobre los que se haya establecido una reserva territorial, grupos de contacto inicial o grupos en aislamiento voluntario. (**) Previo privado incluye comunidades nativas o campesinas o del titular del predio privado. FORMULARIO 4.1 B ESQUEMA BASICO DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN 1. Título de la investigación a desarrollar 2. Justifi cación*: para ello deberá sustentar la importancia del desarrollo de la investigación en torno a los vacíos de información identifi cados para el ANP. 3. Describa los Objetivos generales y específi cos de la Investigación 4. Indique el ámbito en el que se desarrollará la investigación, tomando en cuenta lo siguiente: - Incluir un mapa del área o puntos donde se desarrollará la investigacion, indicando la zona geografi ca, coordenadas UTM en Datum WGS84. - Incluir la informacion shape fi le (opcional). 5. Adicionalmente en los supuestos de: - Construción de infraestructura deberá indicar el tipo de infraestructura a realizar e incluir el ítem 4. - Ingreso a predios privados deberá anexar la carta de consentimiento del titular e incluir el ítem 4. ** 6. Realizar un cronograma de trabajo detallado respecto de las actividades principales incluyendo, ingresos al ANP y numero de dias al interior del ANP. 7. Metodología: desarrollar una descripción clara y concisa de los métodos propuestos para el recojo de información y colecta de material biológico, incluyendo el número de especímenes por especie, familia u Orden (para grupos taxonómicos de difícil determinación) a colectar y el lugar de deposito de las muestras en el caso de tratarse de una investigación con colecta, entre otros que justifi que los supuestos señalados en la solicitud. Solo en caso estar en el supuesto de colecta de especies amenazadas, es necesario desccribir la justifi cación de la colecta. Además indicar si requerirá la exportación de muestras. 8. Anexos (Incluir las Fichas de Datos del personal involucrado). (*) SOLO EN CASO SER INVESTIGACION PRIORITARIA: En este caso deberá sustentarse cómo los resultados de la misma contribuirán a los objetivos de gestión planteados en el Plan Maestro del ANP. (**) La carta de consentimiento constituye el requisito específi co N° 4. ANEXO DEL FORMULARIO 4.1 B FICHA DE DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO Nombres Apellidos Nacionalidad Identi- fi cación Documento (*) Nro. Domicilio Telé- fono Cód. País Cód. Ciudad Número Correos Electrónicos Profesión u Ocupación y Especialización Organización Cargo en la Organización (#) Responsable Colaborador Asistente Voluntario (*) Indicar tipo de documento (DNI, Pasaporte, Carné de Extranjería) Reproducir según el Nº de participantes.