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602676 NORMAS LEGALES Jueves 27 de octubre de 2016 / El Peruano dispositivos legales vigentes y a la denegación de futuros derechos a nivel institucional, así como de las sanciones a que hubiere lugar. Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado. Lima, .... de …………….. de ……….. ……………………… Nombre y Firma DNI: ………………… Telefono fi jo: ……………….. Telefono movil E-mail: ……………. Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. FORMULARIO 3.2 CONSENTIMENTO INFORMADO PREVIO PARA EL USO DE LOS CONOCIMIENTOS COLECTIVOS DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS VINCULADOS A LOS RECURSOS BIOLÓGICOS 1) Datos del Interesado en acceder al Conocimiento Nombre y Apellidos: DNI: Institución que representa: Dirección: Teléfono: Cargo: Email de contacto: Teléfono de contacto: Tiempo estimado de la Investigación Inicio: Final: 2) Datos del Pueblo Indígena que otorga el Consentimiento Informado Previo Nombre de la Comunidad: Etnia: Departamento / Provincia / Distrito / Caserío: Nombre del Representante: DNI del Representante: Dirección del Representante: Teléfono o contacto con el Representante: Email del Representante: 3) Organización Representativa Nombre de la Organización La organización pertenece a: Comunidad / Federación / Otra Organización Nombre de un Representante DNI del representante: Dirección del Representante: Teléfono o contacto con el Representante: Email del Representante: 4) Sobre el Conocimiento Colectivo Recurso sobre el que se basa el conocimiento: Conocimiento Colectivo a Investigar: Título del proyecto: ………....................................... Preguntas que el investigador deberá responder antes que la comunidad le dé el Consentimiento Informado Previo para el uso de su conocimiento con fi nes científi cos: 1) ¿Cuál es el objetivo? 2) ¿Cuál es la importancia? 5) ¿Describir qué actividades se realizarán para obtener conocimiento tradicional y porque son importantes para el proyecto? 6) ¿Cuáles son los resultados previstos? 7) ¿Qué se hará una vez que se tengan los resultados? 8) ¿Qué tipo de benefi cio se podría obtener con los resultados? (especifi car también los benefi cios que obtendrá la comunidad) 9) ¿Cuáles son los benefi cios monetarios o no monetarios que obtendrá la comunidad por la información que brinde a los investigadores y cuales los benefi cios futuros? 11) ¿Por quiénes está conformado el equipo de trabajo? 14) Cronograma de trabajo Recomendaciones cuando se otorga el Consentimiento Informado Previo 1) Elaborar un Acta de Acuerdo según el presente modelo de Consentimiento Informado Previo, en donde se señale que el Pueblo Indígena luego de recibir las respuestas a las preguntas planteadas, fi nalmente autoriza al Interesado a utilizar o negar el acceso a su conocimiento colectivo únicamente con fi nes científi cos. Este documento deberá estar fi rmado por los representantes de la comunidad u otra organización representativa y además por el (los) interesados en acceder al conocimiento colectivo 2) Adjuntar al Acta de Acuerdo el listado de las personas (incluyendo además el nombre de su comunidad o Pueblo Indígena de procedencia) que hayan estado durante la asamblea en la que se resolvieron las dudas referentes al interés, implicancias o usos del conocimiento colectivo y fi nalmente autorizaron o negaron brindar el conocimiento colectivo en cuestión para su uso con fi nes científi cos. Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. FORMULARIO 4.1.A SOLICITUD DE EVALUACIÓN PREVIA Sumilla: Autorización para realizar investigación en Áreas Naturales Protegidas del SINANPE, hasta por el periodo de dos (02) años A LA JEFATURA / DIRECCIÓN DE GESTIÓN DE LAS ÁREAS NATURALES PROTEGIDAS …………………