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602685 NORMAS LEGALES Jueves 27 de octubre de 2016 El Peruano / FORMULARIO: DGPNIGA-SEIA-01 SOLICITUD PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIÓN AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSIÓN EN EL MARCO DEL SEIA1, APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSIÓN QUE NO SE ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACÍOS, SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS. ____________, ___________________________ (Fecha) Señor(a): Director(a) General de Políticas, Normas e Instrumentos de Gestión Ambiental Ministerio del Ambiente Presente.- Yo,.........................................con DNI Nº ..................... ........................., RUC Nº ..........................., con domicilio fi scal.............................................. titular del proyecto de inversión: .........................................................................., el cual no se encuentra en ejecución, solicito a usted, en razón a lo establecido en el literal n) del artículo 7º del Reglamento de la Ley Nº 27466 – Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental1, determinar la Autoridad Competente y/o determinar la exigibilidad de la certifi cación ambiental del citado proyecto, en el marco del SEIA. Para este fi n, adjunto la información solicitada por su Dirección General con el objeto de que mi solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Dirección General de Políticas, Normas e Instrumentos de Gestión Ambiental del Ministerio del Ambiente, para que efectúe las verifi caciones que considere necesarias con relación a la información proporcionada, comprometiéndome a comunicar oportunamente cualquier cambio o variación, para los fi nes que considere pertinente. Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes. Atentamente, __________________________ Firma del Titular INFORMACIÓN MÍNIMA NECESARIA PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIÓN AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSIÓN, EN EL MARCO DEL SEIA, APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSIÓN QUE NO SE ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACÍOS, SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS. 1. DATOS GENERALES DEL PROYECTO 1.1.Nombre del proyecto: 1.2.Titular del proyecto (persona natural o jurídica a cargo del proyecto): 1.3. Representante legal de la empresa o entidad (Nombre y DNI) 1.4. Dirección exacta, teléfono / celular; y correo electrónico del representante legal 1.6.Describir con precisión el objetivo o fi nalidad del proyecto 1.7.Señalar la actividad del titular, giro, o rubro del negocio 1.8.Estado de proyecto (mar-car con una X): a)Nuevo b)Modifi cación c)Reubicación d)Ampliación 1.9. Ubicación geográfi ca del proyecto (precisar departamento, distrito, lo- calidad, etc.). Además describir si el proyecto está o se encuentra en un área natural protegida o zona de amortiguamiento; si colinda con un cuerpo de agua o fuente hídrica, o un ecosistema frágil, etc. 1.10. Vida útil del proyecto: Período en el cual se estima que los activos instalados por el proyecto mantengan la capacidad de generar los benefi cios previstos por el proyecto de inversión 2. DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO 2.1. Área del proyecto (superfi cie total en m2) 2.2. Volumen de la instalación (m3) o área total a construir (m2) 2.3. Señalar el tipo de Zonifi cación Distrital o Provincial en donde se ubicará el proyecto. 2.4. Señalar las principales edifi caciones, centros comerciales, industrias, predios de interés cultural o zonas arqueológicas alrededor del proyecto (en caso aplique) 2.5. Componentes del proyecto, detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas al proyecto de inversión perteneciente a la empresa o titular del proyecto (plantas, almacenes, centro de recreación, etc.). Nombre del componente1 Nombre del componente 2 Nombre del componente 3 Nombre del componente 4 Detalle del componente1 Detalle del componente 2 Detalle del componente 3 Detalle del componente 4 2.6. Número de niveles o pisos de la construcción proyectada. 2.7. Número de estacionamientos y área total destinada (m2) 2.8. Especifi car y delimita r el Área de Infl uencia Directa del Proyecto 2.9. Existencia de focos contaminantes cerca al terreno, tales como botaderos, pasivos ambientales, entre otros. 2.10. Nivel del Proyecto de Inversión3 2.11. Presentar un diagrama de fl ujo de los procesos y subprocesos del proyecto de inversión. 2.12. Describir brevemente las características de los efl uentes, emisiones, residuos, etc., que podrían generarse en cada uno de las etapas del proyecto (cantidades aproximadas a generar). 2.13. Aforo y/o fl ujo de personas y/o fl ujo vehicular. 2.14. Matriz que señala las actividades que se realizarán en cada una de las etapas del ciclo de vida del proyecto (etapa de construcción, de funcionamiento, de mantenimiento, cierre, etc.). Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizará para cada una de las etapas del ciclo de vida del proyecto (etapa de construcción, de funcionamiento, de manteamiento, cierre, etc.) Acción Etapa de Construcción Etapa de Operación Etapa de Cierre o Abandono de la actividad Funcionamiento Mantenimiento 1 2 3 1 Literal n) del artículo 7º del Reglamento de la Ley Nº 27446 – Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto La solicitud debe estar fi rmada por la persona natural o jurídica a cargo del proyecto de inversión y que será la responsable de la elaboración del estudio ambiental que corresponda y del cumplimiento de los compromisos ambientales que se asuman (Ver defi nición de Titular en Anexo I del Reglamento de la Ley del SEIA). 3 Indicar si el proyecto se encuentra a nivel de Perfi l o Anteproyecto o Factibilidad o Defi nitivo,