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45 NORMAS LEGALES Sábado 21 de julio de 2018 El Peruano / ANEXO N° 1: FORMATO MODELO “CÉDULA DE NOTIFICACIÓN” CÉDULA DE NOTIFICACIÓN N° [correlativ o]/[número de expediente] [a ser completadas por el órgano emisor ] EXPEDIENTE N° ………………………………………………….... ÓRGANO EMISOR:………………………………………………… NOMBRES Y APELLIDOS DEL DESTINATARIO: ………………………………............................................................................. .... DOMICILIO DEL DESTINATARIO: ……………………………………………… [dirección/distrito/provincia/departamento y referencia ] FECHA DE EMISIÓN: ____/____/_____ De conformidad con el “Reglamento de infracciones y sanciones para la determinación de la responsabilidad administrativa funcional derivada de los informes emitidos por los órganos del Sistema Nacional de Control”, aprobado por Resolución de Contraloría N° 100-2018-CG, el [ ÓRGANO EMISOR ] cumple con notificar el(los) acto(s) administrativo(s) o actuación(es) contenida(s) en el documento que en copia se adjunta a la presente cédula, conforme a lo siguiente: a. Tipo y número del documento: b. Descripción de contenido del documento: [inicio de proceso, conclusión del procedimiento] ______________ __ FIRMA Y SELLO [ Órgano Emisor ] DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE: [a ser completado por el notificador ] Nombres y Apellidos : …………………………………………………………….…… Documento de identidad : ……………….………………………………………………… [consignar tipo y número de documento de identidad] VINCULACIÓN CON EL DESTINATARIO : ADMINISTRADO ______ FAMILIAR _______ OTROS (precisar): ____________________________ FECHA: ______/______/_______ HORA: _____:_____ [a ser completado por el notificador ] OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………….…………..…………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… CARACTERISTICAS DEL DOMICILIO……..….………………………………………………………………………………………………... El notificador que suscribe, en virtud al principio de presunción de veracidad previsto en el artículo IV, numeral 1.7, del Tex to Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, declara bajo juramento que la infor mación que he insertado en la presente cédula, es correcta y responde a la verdad de los hechos, asumiendo plena responsabilidad en caso de f alsedad o inexactitud, incluyendo la denuncia por la comisión de los delitos de falsedad ideológica y falsedad genérica (art. 428 y 438 d el Código Penal). FIRMA Nombre del notificador:…………………………..……………….………………… Documento de identidad:…………………………………………………….……… [consignar tipo y número de documento de identidad] LA CONTRALORÍAGENERAL DE LA REPÚBLICA Firma [de la persona que recibe la cédula de notificación]