Norma Legal Oficial del día 11 de marzo del año 2019 (11/03/2019)

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TEXTO DE LA PÁGINA 28

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NORMAS LEGALES

Lunes 11 de marzo de 2019 /

El Peruano

ANEXO N° 3
"ACTA DE INSPECCIÓN"
(Ficha a ser llenada por el Prestador de Servicios) Código de Usuario No Doméstico:

1.

MOTIVO DE LA INSPECCIÓN: Muestra de parte: Rutina y/o verificación:

Determinación de punto de muestreo:

2.
A. B. C. D.

DATOS GENERALES: Nombre o Razón Social: DNI o RUC: Actividad: Dirección Fiscal: Distrito: _______ ___ ____Provincia: ___ __ _ _ Departamento: ___ __ __

E. F.

Teléfono(s) de contacto: Lugar de Inspección: Distrito: _______ Dirección:

___

____Provincia: ___ __

_

_

Departamento:

___ _

G. H. I. J.

Representante: Nombre del Propietario y/o arrendatario del predio: Fecha inicio operación: Número de la CIIU: Descripción: Descripción: Descripción: Descripción:

3.
A.

ACTIVIDAD QUE REALIZA Indicar los meses de máxima y mínima producción: Meses de Máxima Producción Meses de Mínima Producción

B.

Materia(s) Prima(s) Empleada(s) Principal(es) Materia Prima

Producto

4.
A.

ABASTECIMIENTO DE AGUA: (Marcar un aspa lo que corresponde) Tipo de fuente: Conexión domiciliaria Fuente propia Otro (especificar) Cantidad Cantidad

Observaciones