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28 NORMAS LEGALES Lunes 11 de marzo de 2019 / El Peruano ANEXO N° 3 “ACTA DE INSPECCIÓN” (Ficha a ser llenada por el Prestador de Servicios) Código de Usuario No Doméstico: 1. MOTIVO DE LA INSPECCIÓN: Muestra de parte: Determinación de punto de muestreo: Rutina y/o verificación: 2. DATOS GENERALES: A. Nombre o Razón Social: B. DNI o RUC: C. Actividad: D. Dirección Fiscal: Distrito: _______ ___ ____ Provincia: ___ __ _ _ Departamento: ___ __ __ E. Teléfono(s) de contacto: F. Lugar de Inspección: Distrito: _______ ___ ____ Provincia: ___ __ _ _ Departamento: ___ _ Dirección: G. Representante: H. Nombre del Propietario y/o arrendatario del predio: I. Fecha inicio operación: J. Número de la CIIU: Descripción: Descripción: Descripción: Descripción: 3. ACTIVIDAD QUE REALIZA A. Indicar los meses de máxima y mínima producción: Meses de Máxima Producción Meses de Mínima Producción B. Materia(s) Prima(s) Empleada(s) Principal(es) Materia Prima Producto 4. ABASTECIMIENTO DE AGUA: (Marcar un aspa lo que corresponde) A. Tipo de fuente: Conexión domiciliaria Cantidad Fuente propia Cantidad Otro (especificar) Observaciones