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32 NORMAS LEGALES Miércoles 16 de junio de 2021 El Peruano / UNIDAD FISCALIZABLE UBICACIÓN Departamento Provincia Distrito COMPONENTES SUPERVISADOS # LOCALIZACIÓN WGS 84 – ZONA (a determinar) DESCRIPCIÓN NORTE ESTE 1 2 ETAPA: (construcción/ operación/ cierre) ESTADO DE LA ACTIVIDAD CON ACTIVIDAD ( ) SIN ACTIVIDAD ( ) DATOS DE LA SUPERVISIÓN TIPO DE SUPERVISIÓN REGULAR ESPECIAL TIPO DE ACCIÓN DE SUPERVISIÓN EN CAMPO EN GABINETE IV. BASE LEGAL V. ANÁLISIS DE LA SUPERVISIÓN AMBIENTAL 5.1. De los cumplimientos veri fi cados. 5.2. De los hallazgos detectados no subsanados a la fecha de emisión del Informe de Supervisión. 5.3. De los hallazgos detectados subsanados, o de ser el caso, de las acciones propuestas por el administrado que coadyuven a la restauración, rehabilitación o reparación, entre otras. 5.4. Identi fi cación de las presuntas infracciones administrativas o del cumplimiento de las obligaciones ambientales fi scalizables, según corresponda. 5.5. Detalle de la veri fi cación del cumplimiento o incumplimiento de las medidas administrativas dictadas con anterioridad, de ser el caso. 5.6. Propuesta de medidas correctivas para la posterior evaluación de la Autoridad Instructora de iniciarse un procedimiento administrativo sancionador. VI. CONCLUSIONES VII. RECOMENDACIONES 7.1. Recomendar la imposición de mandatos de carácter particular o medidas preventivas, de corresponder. VIII. ANEXOS8.1. Medios probatorios recogidos en la acción de supervisión ambiental. 8.2. Acta de Supervisión Ambiental8.3. Otros Los que suscriben el presente informe asumen la responsabilidad que la ley establece por la veracidad y exactitud de su contenido. Es cuanto informamos a usted para los fi nes pertinentes. Lima, …. de ……………… de 20…. Atentamente, ______________________________________ Nombre y apellidos Supervisor Dirección de Gestión AmbientalEncontrando conforme el contenido del presente Informe, derívese a la Dirección de Gestión Ambiental, para el trámite respectivo. ______________________________________ Nombre y apellidos Coordinador Dirección de Gestión Ambiental ______________________________________ Nombre y apellidos Director Dirección de Gestión Ambiental Autoridad Supervisora FORMATO Nº 05 Modelo de Informe de archivamiento del procedimiento administrativo sancionador INFORME DE ARCHIVAMIENTO DATOS DE LA SUPERVISIÓN INFORME DESUPERVISIÓN FECHA FECHA DE LA ACCIÓN DE SUPERVISIÓN INICIO CIERRE DATOS DE LA INSTRUCCIÓN DOCUMENTO DE REMISIÓN AAUTORIDAD INSTRUCTORA FECHA NOMBRE YAPELLIDOS DELESPECIALISTAASIGNADO DNI CARGO HALLAZGOS DEL INFORME DE SUPERVISIÓN # Descripción de hallazgo del Informe de Supervisión 1 2 FUNDAMENTO PARA CONSIDERAR EL ARCHIVAMIENTO # Desarrollo de argumentos que desestiman los hallazgos del Informe de Supervisión como acusatorios 1 2 CONCLUSIONES 1 2 Lima, _____ de _________ del 20____ Elaborado por: _______________________ Nombre y apellidos completos y fi rma Aprobado por _______________________ Nombre y apellidos completos y fi rma 1963547-1