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30 NORMAS LEGALES Miércoles 16 de junio de 2021 El Peruano / CARGO TELÉFONO Y CORREOELECTRÓNICO DOMICILIO LEGAL DE NOTIFICACIÓN DOMICILIO LEGAL UBICACIÓN DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO MEDIO DENOTIFICACIÓN (*)(MARCAR CON X) DOMICILIO LEGAL ( ) CORREO ELECTRÓNICO ( ) Correo electrónico (opcional): (*) EL ADMINISTRADO DECLARA QUE ACEPTA SER NOTIFICADO A TRAVÉS DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN MARCADO CON (X). PUDIENDO MARCAR AMBOS. DATOS DE LA SUPERVISIÓN TIPO DESUPERVISIÓN REGULAR ESPECIAL TIPO DE ACCIÓN DE SUPERVISIÓN EN CAMPO EN GABINETE FECHA DESUPERVISIÓN INICIO HORA DE SUPERVISIÓN INICIO CIERRE CIERRE DATOS DE LOS SUPERVISORES REPRESENTANTES DE LA AUTORIDAD SUPERVISORA NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. CARGO DATOS DE LOS REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. CARGO/EMPRESA DATOS DE LOS TESTIGOS, OBSERVADORES, PERITOS U OTROS (*) NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. CARGO (*) DE SER EL CASO, SOLO SE CONSIGNARÁN A LOS TESTIGOS, OBSERVADORES, PERITOS Y/O TÉCNICOS QUE PARTICIPEN DE LA ACCIÓN DE SUPERVISIÓN. OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES OBJETO DE SUPERVISIÓN DEL INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL I Instrumento de Gestión Ambiental (IGA) Resolución Administrativa deaprobación # Descripción de la Obligación Plan / Sección / Página en el IGA 1 2 II Instrumento de Gestión Ambiental (IGA) Resolución Administrativa deaprobación # Descripción de la Obligación Plan / Sección / Página en el IGA 1 2 DE LA NORMATIVA AMBIENTAL I Normativa ambiental Norma de aprobación # Descripción de la Obligación Artículo de la normativa 1 2 II Normativa ambiental Norma de aprobación # Descripción de la Obligación Artículo de la normativa 1 2 HECHOS VERIFICADOS # Descripción de los hechos veri ficados 1 2 HALLAZGOS DETECTADOS # Descripción de los hallazgos detectados 1 2 HALLAZGOS SUBSANADOS (*) # Descripción de los hallazgos detectados subsanados Acciones de subsanación 1 2 (*) EN ESTA SECCIÓN SOLO SE CONSIGNARÁN LOS HALLAZGOS DETECTADOS QUE EL SUPERVISOR CONSIDERE COMO EFECTIVAMENTE SUBSANADOS DURANTE LA ACCIÓN DE SUPERVISIÓN. COMPROMISO DE SUBSANACIÓN VOLUNTARIO POR PARTE DEL ADMINISTRADO (*) (de corresponder) # Descripción de compromiso de subsanación voluntario haciendo referencia al hallazgo detectado. Plazo 1 2 (*) EL COMPROMISO DE SUBSANACIÓN VOLUNTARIO NO EXIME LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA DEL ADMINISTRADO, POR LO CUAL NO SUSPENDE EL PROCEDIMIENTO DE SUPERVISIÓN, NI EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR CORRESPONDIENTE; SALVO QUE SE ACREDITE LA SUBSANACIÓN EFECTIVA DEL HALLAZGO DETECTADO ANTES DEL INICIO DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR. TOMA DE MUESTRAS CÓDIGO GPS SISTEMA ZONA CALIDAD DE AIRE Nº Punto de Monitoreo Coordenadas Altitud Observaciones Contra muestra (SI/NO) Norte Este 1 2 CALIDAD DE AGUA Nº Punto de Monitoreo Coordenadas Altitud Observaciones Contra muestra (SI/NO) Norte Este 1 2 CALIDAD DE SUELO Nº Punto de Monitoreo Coordenadas Altitud Observaciones Contra muestra (SI/NO) Norte Este 1 2 DOCUMENTACIÓN ENTREGADA POR EL ADMINISTRADO # Descripción de la documentación entregada Físico / Digital