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31 NORMAS LEGALES Miércoles 16 de junio de 2021 El Peruano / 1 2 REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN PLAZO (No mayor a 10 días hábiles) # Descripción de la información requerida 1 2 MEDIOS PROBATORIOS RECOGIDOS DURANTE LA ACCIÓN DE SUPERVISIÓN (*) # Descripción de los medios probatorios recabados durante la acción de supervisión 1 2 (*) LOS MEDIOS PROBATORIOS CONSIGNADOS EN ESTA SECCIÓN SON REFERENCIALES Y NO IMPIDEN O LIMITAN LA INCLUSIÓN DE OTROS MEDIOS PROBATORIOS EN EL INFORME DE SUPERVISIÓN. VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS ADMINISTRATIVAS (*) 1 Descripción de la Medida Administrativa a veri ficar en la acción de supervisión Tipo de Medida (Mandato de carácter particular, preventiva, correctiva o cautelar) Autoridad que dictó la Medida Administrativa Resolución Administrativa que impone la MedidaAdministrativa Fecha de vencimiento de plazo Descripción de la veri ficación de la Medida Administrativa (*) ESTA SECCIÓN SÓLO SERÁ CONSIDERADA CUANDO LA AUTORIDAD SUPERVISORA VERIFIQUE EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS ADMINISTRATIVAS IMPUESTAS AL ADMINISTRADO, DE CORRESPONDER. # RECOMENDACIONES DEL SUPERVISOR (*) 1 2 (*) LAS RECOMENDACIONES PUEDEN CONTENER MEDIDAS DE MEJORA, LA NECESIDAD DE IMPONER UN MANDATO DE CARÁCTER PARTICULAR Y/O UNA MEDIDA PREVENTIVA. CABE DESTACAR # OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO (*) 1 2 (*) EL ADMINISTRADO PODRÁ CONSIGNAR LAS OBSERVACIONES QUE CONSIDERE PERTINENTES DE LA ACCIÓN DE SUPERVISOR O DEL SUPERVISOR. FIRMAS REPRESENTANTES DE LA AUTORIDAD SUPERVISORA FIRMA: FIRMA: NOMBRE Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: D.N.I.: D.N.I.: REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO FIRMA: FIRMA: NOMBRE Y APELLIDOS: NOMBRE Y APELLIDOS: D.N.I.: D.N.I.: CARGO: CARGO: CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA: FIRMA: NOMBRE: NOMBRE: D.N.I.: D.N.I.: CARGO: CARGO: CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA: FIRMA: NOMBRE: NOMBRE: D.N.I.: D.N.I.: CARGO: CARGO: CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO: TESTIGOS, OBSERVADORES, PERITOS Y/O TÉCNICOS (*) FIRMA: FIRMA: NOMBRE: NOMBRE: D.N.I.: D.N.I.: CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO: (*) SOLO FIRMARÁN EL ACTA LOS TESTIGOS, OBSERVADORES, PERITOS Y/O TÉCNICOS QUE PARTICIPEN DE LA ACCIÓN DE SUPERVISIÓN. FORMATO Nº 04 Modelo de Informe de Supervisión INFORME DE SUPERVISIÓN Nº -20 -MTC/16.01- A : Director Dirección de Gestión Ambiental Asunto : Resultado de la Supervisión Ambiental Regular/ Especial al ............................................................. Referencia : Acta de supervisión ambiental, de fecha ............ Fecha : Lima, ..... de ......... de 20.... Nos dirigimos a usted, a fi n de informar los resultados de la supervisión efectuada el …………, al …………………… Sobre el particular, se informa lo siguiente:I. ANTECEDENTES Referencia a supervisiones ambientales anteriores, denuncias ambientales, medidas administrativas impuestas. II. OBJETIVOS DE LA SUPERVISIÓN Realizar la veri fi cación del cumplimiento de las obligaciones ambientales fi scalizables relacionadas a: - Instrumento de Gestión Ambiental - Normativa Ambiental- Denuncias Ambientales- Emergencias Ambientales- Actividades de Cierre- Pasivos Ambientales- Medidas Administrativas Impuestas III. DATOS DEL ADMINISTRADO SUPERVISADO RAZON SOCIAL DELADMINISTRADO R.U.C. ACTIVIDAD