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28 NORMAS LEGALES Jueves 3 de febrero de 2022 El Peruano / FORMATO N° 2 DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS Yo, ……………………………………, identi fi cado (a) con DNI N° ……….……, con domicilio en ………………………… Distrito…………… Provincia…………Departamento……………………, personal clave de [CONSIGNAR LA PERSONA JURÍDICA], participante del proceso [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO] DECLARO BAJO JURAMENTO:No mantener vínculo como cónyuge o conviviente o relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o a fi nidad con: i) los miembros del Consejo Directivo, Gerente General, directores y jefes de la Sunass; ii) Personal bajo cualquier modalidad contractual de la Sunass que por el cargo o función que desempeñan tienen in fl uencia, poder de decisión o información privilegiada sobre el proceso de selección. Ciudad de ………..del día ………. del mes de ………….de 20…… Firma:…………… DNI: …………………………… Huella Digital FORMATO Nº 3 DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERESES Señores Unidad de Abastecimiento SUNASSPROCESO DE CONTRATACIÓN [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCESO] Presente. -Mediante el presente el suscrito, postor y/o representante legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], declaro bajo juramento: a) No mantener una relación contractual o haberla mantenido en los últimos doce meses previos a la convocatoria con los administrados fi scalizados materia del contrato suscrito con Sunass, excluyendo aquellas en que tengan la calidad de usuario. b) No tener algún con fl icto de interés de índole económico, familiar o de otra naturaleza, respecto del administrado fi scalizado materia del contrato suscrito con Sunass. Como constancia de lo señalado, declaro la siguiente información respecto al personal que realizará los servicios de fi scalización: Para el caso de persona natural Apellidos y Nombres Documento de identidad Para el caso de persona jurídica – Personal clave Apellidos y Nombres Documento de identidad [CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]……….......................................................... Firma, Nombres y Apellidos del postor oRepresentante legal o común, según corresponda FORMATO N° 4 PROFORMA DE CONTRATO 1 Conste por el presente documento, la contratación (o adquisición) de [CONSIGNAR LA DENOMINACIÓN DEL OBJETO DEL REQUERIMIENTO], que celebra de una parte la Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS), en adelante LA ENTIDAD, con RUC N° 20207553698, con domicilio legal en Av. Bernardo Monteagudo N° 210–216, Magdalena del Mar, representada por [………..…], identi fi cado con DNI N° [………], y de otra parte [……………….....................], con RUC N° [................], con domicilio en [……………….....................], debidamente representado por su representante legal o apoderado, [……………….....................], con DNI N° [………………..] a quien en adelante se le denominará EL CONTRATISTA en los términos y condiciones siguientes: CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTESCon fecha [……….], la Unidad de Abastecimiento adjudica la contratación de [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL OBJETO DEL CONTRATO], a [INDICAR NOMBRE DEL CONTRATISTA], cuyos detalles e importe constan en los documentos integrantes del presente contrato. CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO El presente contrato tiene por objeto [CONSIGNAR OBJETO DE CONTRATACIÓN]. CLÁUSULA TERCERA: MONTO CONTRACTUALEl monto total del presente contrato asciende a [CONSIGNAR MONEDA Y MONTO], que incluye todos los impuestos de Ley. Este monto comprende el costo del servicio, todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre la ejecución del servicio materia del presente contrato. CLÁUSULA CUARTA: DEL PAGOLA ENTIDAD se obliga a pagar la contraprestación a EL CONTRATISTA en [INDICAR MONEDA], en [INDICAR SI SE TRATA DE PAGO ÚNICO, PAGOS PARCIALES O PAGOS PERIÓDICOS] , luego de la recepción formal y completa de la documentación correspondiente, conforme lo establecido en la solicitud de cotización. Para tal efecto, el responsable de otorgar la conformidad de la prestación deberá hacerlo en un plazo que no excederá de los diez (10) días de producida la recepción. LA ENTIDAD efectúa el pago dentro de los quince (15) días siguientes a la conformidad de los servicios, previa verifi cación de las condiciones establecidas en el contrato. En caso de retraso en el pago por parte de LA ENTIDAD, salvo caso fortuito o fuerza mayor, EL CONTRATISTA tendrá derecho al pago de intereses legales, los que se computan desde la oportunidad en que el pago debió efectuarse. CLÁUSULA QUINTA: DEL PLAZO DE LA EJECUCIÓN DE LA PRESTACIÓN El plazo de ejecución del presente contrato es de [……..] días calendario, el mismo que se computa desde [CONSIGNAR FECHA O CONDICIÓN DE INICIO]. CLÁUSULA SEXTA: PARTES INTEGRANTES DEL CONTRATO El presente contrato está conformado por los términos de referencia o especi fi caciones técnicas, así como los documentos derivados de la solicitud de cotización que establezcan obligaciones para las partes. CLÁUSULA SÉPTIMA: CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN