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85 NORMAS LEGALES Sábado 20 de julio de 2024 El Peruano / ANEXO IV FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA PROVISIONAL DE FUNCIONAMIENTO PARA BODEGAS LEY N° 30877 –Ley General de Bodegueros y su ReglamentoN° de expediente: Página: 1 de 1 Fecha de recepción: VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO I. DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres / Razón social Nº DNI / Nº C.E. NºRUC NºTeléfono Correo electrónico Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito / Provincia / Departamento II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Apellidos y Nombres Nº DNI / Nº C.E.Nº de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder)Carta Poder Simple para persona natural (de corresponder) III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO BODEGUERO Nombre de la Bodega Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros N º/I n t ./M z ./L t ./O t r o s Urb. / AA.HH. / Otros Distrito / Provincia / Departamento Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación IV. DECLARACIÓN JURADA Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica titular de la bodega (alternativamente, de la person a natural que represento). El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de corresponder de acuerdo con lo previsto en la ley. Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado in formación, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente. Observaciones o comentarios del solicitante: Autorizo de manera expresa mediante la presente Declaración Jurada a la Municipalidad de Miraflores, para que me notifique al siguiente correo elect rónico ………………………………………………. todos los actos administrativos que se emitan en este procedimiento, de conformidad con el Art. 20 del TUO de la Ley Nº 27444, aprobado con el D.S 004-2019-JUS. Fecha: Firma del solicitante / Representante legal / Apoderado DNI: Nombres y Apellidos: INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO Sección I: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC. Sección II: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de d ocumento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Público s(SUNARP). Sección III: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar. Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento. Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento. Sección IV: De corresponder, marcar con una X. 2307613-1