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82 NORMAS LEGALES Sábado 20 de julio de 2024 El Peruano / Logo de la EntidadFORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias Versión 03N° de expediente: Página: 2 de 2 Fecha de recepción: N° de recibo de pago: Fecha de pago: V DECLARACIÓN JURADA Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natura l que represento). El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en función al nivel de riesgo, de conformidad con la legislación aplicable. Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la sal ud). Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente. VI CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) * ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto Firma y sello del calificador municipal Nombres y Apellidos: * Esta información debe ser llenada por el calificador designado por la municipalidad, de acuerdo con los anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspecc ión Técnica de Seguridad en Edificaciones.Observaciones o comentarios del solicitante: INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO Sección I: Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber marca do "Cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones II, III y V. De haber marcad o "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones II, III y V. Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adici onales establecidas por el Ministerio de la Producción en el Numeral II denominado "Listado de actividades simultáneas y adicionales que pueden desarrollarse con la presentac ión de una declaración jurada ante las municipalidades" de los Lineamientos para determinar los giro s afines o complementarios entre sí para el otorgamiento de li cencias de funcionamiento y listado de actividades simultáneas y adicionales que pueden desarrollarse con la presentación de una declaración jurada ante las municipalidades, apro bados por el artículo 1 del Decreto Supremo Nº 011-2017-PRODUCE y sus modificatorias, no corresponde utilizar este Formato sino el “Formato de Declaración Jurada para informar el desa rrollo de actividades simultáneas y adicionales a la licencia de funcionamiento”. Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad d e solicitar una modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional. Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC. Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Públicos (SUNARP). SSecciónn IIV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/ s" son completados por el representante de la municipalidad. Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funci onamiento, consignar los datos de la autorización sectorial. Consignar el área total del establecimiento para el que se solicita la licencia de funcionamiento. Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento. Sección V: De corresponder, marcar con una X. Sección VI: