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83 NORMAS LEGALES Sábado 20 de julio de 2024 El Peruano / ANEXO II FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA INFORMAR EL CAMBIO DE GIRO (Ley Nº 28976.- Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y modificatorias)Versión:01 N° de expediente: Fecha de recepción: Nº recibo de pago: Fecha de pago: I. Sobre el giro inicial del establecimiento: Con Licencia de Funcionamiento N° ___________________ otorgada con fecha ____________________ se autorizó el desarrollo de la actividad ______________________________________________________________________________________________________________________________________ a________________________________________________________________ identificado(a) con DNI / (Nombres y apellidos del titular o Razón Social) RUC N° . El establecimiento cuenta con Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones N° _____________, con clasificación de nivel de riesgo bajo ( ) o medio ( ). II. Sobre el cambio de giro del establecimiento: En mi calidad de titular/representante legal de la licencia de funcionamiento informo que he decido cambiar de giro de negocio para el desarrollo de la actividad ___________________________________________________________________________________, la misma que tiene clasificación de nivel de riesgo bajo ( ) o medio ( ), según la matriz de riesgos1. Asimismo, declaro lo siguiente: Declaro bajo juramento que (marcar en caso de corresponder con una X): En el establecimiento se han realizado obras y/o trabajos de refacción y/o acondicionamiento sin afectar las condiciones de seguridad, sin alterar el área techada ni los elementos estructurales de la edificación, ni cambiar la clasificación del nivel de riesgo a alto o muy alto, conforme a los“Lineamientos técnicos que establecen las condiciones de seguridad de los establecimientos objeto de inspección con nivel de riesgo bajo o medio al efectuar el cambio de giro”, aprobados por Resolución Ministerial N° 111 -2020-VIVIENDA. Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información que no corresponde a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente. Firma del titular/ representante legal DNI: 1Ver Anexo 01 de los “Lineamientos técnicos que establecen las condiciones de seguridad de los establecimientos objeto de inspección con nivel de riesgo bajo o medio al efectuar el cambio de giro”, aprobados por Resolución Ministerial N° 111-2020-VIVIENDA (pág. 2 del formato).Observaciones y/o comentarios del solicitante: