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49 NORMAS LEGALES Sábado 14 de junio de 2025 El Peruano / ANEXO 05 A UTORIZACIÓN PARA LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTE DATOS ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE SE ENCUENTRA EL DONANTE : Nombre: ....................................................................................................................... .................................................................................. DATOS DEL DONANTE CADAVÉRICO ............................................................................................................................... ......................................................................................... CUENTA CON DOCUMENTO DE CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE ENCEFÁLICA SÍ ( ) NO ( ) CUENTA CON DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE LA FAMILIA / DOCUMENTO DE INFORMACIÓN A LA FAMILIA SOBRE EL PROCESO DE DONACIÓNSÍ ( ) NO ( ) NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REALIZARÁ LA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS : ............................................................................................................................... ......................................................................................... DATOS DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO MÉDICO QUIRÚRGICO QUE REALIZARÁ LA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS ............................................................................................................................... ......................................................................................... DATOS DE PROCURADOR/A DE ÓRGANOS O TEJIDOS HOSPITALARIO O PROFESIONAL DE LA SALUD RESPONSABLE DEL PROCESO DE DONACIÓNNombre : ............................................................................................. DNI: ................................................................................................... Mediante la presente se autoriza la obtención de órganos o tejidos humanos con fi nes de trasplante, conforme a lo señalado en el artículo 7 de la Ley Nº 31756, Ley que promueve la donación para trasplante con fi nes terapéuticos, y su Reglamento. Fecha: ......./......../........ Hora: ............ .............................................................................................................................. Firma y sello del profesional que autoriza la obtención de órganos o tejidos Dirección de Donaciones y Trasplantes Dirección General de Donaciones, Trasplantes y Banco de Sangre 2409619-3 998 732 784 ventasegraf@editoraperu.com.peAv. Alfonso Ugarte N° 873 - Lima Central Telefónica: (01) 315-0400 ATENCIÓN COMERCIAL TODO LO QUE NECESITAS Y A TODO COLOR Te invitamos a conocer todos nuestros servicios en: