Norma Legal Oficial del día 08 de octubre del año 1999 (08/10/1999)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 8 de octubre de 1999

Articulo 9º.- Las sanciones que se detallan en el presente Reglamento General son aplicadas sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que las infracciones pudieran ocasionar. CAPITULO V DEL PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACION DE SANCIONES Articulo 10º.- Cuando la Intendencia de Supervision de la SEPS, mediante denuncia de parte con interes legitimo o de oficio, MORDAZA conocimiento de actos u omisiones que podrian constituir infraccion contemplada como tal en el presente Reglamento, dispondra el inicio de una investigacion, con la notificacion por escrito a la EPS involucrada, senalando: a. La presunta comision de los actos u omisiones que constituyen infraccion. b. Las normas que tipifican dichos actos u omisiones como infracciones al Reglamento de Infracciones y Sanciones.

Articulo 15º.- Los recursos impugnativos senalados en el articulo anterior se regiran, en su procedimiento y plazos, por lo dispuesto en el Texto Unico Ordenado de la Ley de Normas Generales de Procedimientos Administrativos (Decreto Supremo Nº 002-94JUS) o MORDAZA que lo sustituya. La interposicion de cualquier recurso impugnativo no MORDAZA lugar a la suspension de la ejecucion de la resolucion recurrida. Sin embargo, la instancia a la cual compete resolverlo podra suspender de oficio o a peticion de parte, la ejecucion de la resolucion, si existiesen razones atendibles para ello. Articulo 16º.- Cuando hayan causado estado, las resoluciones emitidas por la SEPS que impongan sanciones de suspension o cancelacion de la autorizacion de funcionamiento u otras referidas a infracciones muy graves, seran publicadas por unica vez en los diarios que determine la SEPS, con el contenido y forma que esta senale y bajo cuenta y costo de la entidad sancionada. CAPITULO VII DE LA ACUMULACION, REITERACION Y CONTINUACION DE INFRACCIONES Articulo 17º.- Acumulacion y Concurso.- Se produce acumulacion de infracciones cuando para efecto procesal se juntan dos o mas hechos u omisiones que constituyen infracciones pasibles de sancion. En cada caso se aplicara la sancion que corresponda a cada infraccion prevista en el presente reglamento. En el caso que un hecho u omision se encuentre previsto por varias normas como infraccion se aplicara la sancion mas grave, sin perjuicio de que las otras infracciones MORDAZA consideradas para efectos de reiteracion. Articulo 18º.- Reiteracion.- Se entiende que existe reiteracion cuando una misma entidad supervisada comete la misma infraccion dentro del periodo de un (1) ano contado a partir de la fecha de comision de la primera infraccion. En este caso la SEPS aplicara la sancion que corresponde al MORDAZA o nivel inmediatamente superior, segun sea el caso. Articulo 19º.- Hecho Continuado.- Si los hechos u omisiones que hubiesen motivado la imposicion de una sancion persisten, luego de 15 dias habiles posteriores a la fecha de su imposicion, el organo competente de la SEPS podra imponer una nueva sancion como si se tratara de hechos u omisiones nuevos, en cuyo caso se configura una reiteracion y se aplicara la sancion que corresponda al nivel superior; sin perjuicio de tipificar el desacato y aplicar la correspondiente sancion. CAPITULO VIII DE LA PUBLICACION DE LAS SANCIONES Y DE LA COBRANZA DE LAS MULTAS Articulo 20º.- Deberan publicarse en el Diario Oficial las resoluciones que impongan sanciones, cuando ello sea dispuesto en la presente MORDAZA o en la resolucion que impone la sancion. Articulo 21º.- La SEPS cobrara las multas aplicadas a las EPS a traves del procedimiento coactivo, sujetandose a las reglas contenidas en la Ley de la materia. DISPOSICION COMPLEMENTARIA Unica.- A solicitud de la SEPS, las acciones de supervision podran ser realizadas por entidades especializadas, a las que solo les corresponde emitir informes y recomendaciones.

c. El apercibimiento de la SEPS de emitir resolucion imponiendo una sancion. d. La invocacion de la SEPS a la Entidad Prestadora de Salud a que regularice la situacion o subsane las omisiones que enerven los indicios de existencia de infraccion a las normas y, en un plazo que no excedera los 15 dias habiles, contados a partir del dia siguiente de recibida la notificacion: · Presente su descargo por escrito. · Acredite la subsanacion de hecho de los actos u omisiones materia de investigacion. Articulo 11º.- Vencido el plazo al que se hace mencion en el articulo precedente, la Intendencia de Supervision de la SEPS podra: a. Expedir una resolucion que ponga fin al MORDAZA, absolviendo a la EPS y disponiendo el archivamiento de lo actuado, siempre que la EPS hubiera desvirtuado los hechos u omisiones imputados. b. Expedir una resolucion con la sancion que corresponda, reduciendo la multa en un 50%, siempre que la EPS reconozca y subsane o regularice los hechos u omisiones imputados. c. Expedir una resolucion imponiendo la sancion que corresponda cuando la EPS no desvirtue y no MORDAZA regularizado o subsanado los hechos u omisiones imputados. Articulo 12º.- La resolucion que establezca la sancion o la que archiva la investigacion, sera notificada a la EPS. Articulo 13º.- Cuando la Intendencia de Supervision considere necesaria la imposicion de la sancion de suspension o cancelacion de la autorizacion de funcionamiento de una Entidad Prestadora de Salud, remitira lo actuado al Intendente General, de conformidad a lo dispuesto en el inciso c) del Articulo 13º del Decreto Supremo Nº 005-98-SA, por el que se aprueba el Reglamento de Organizacion y Funciones de la SEPS.
CAPITULO VI DE LOS RECURSOS IMPUGNATIVOS Articulo 14º.- Las sanciones impuestas son recurribles por los interesados, en via de reconsideracion y apelacion. En caso de interponerse recurso de apelacion, el organo que impuso la sancion elevara los actuados al organo jerarquicamente superior de la SEPS, cuyo pronunciamiento pondra fin a la via administrativa.

ANEXO
Las EPS incurriran en infraccion cuando:

Nº
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DESCRIPCION DE LA INFRACCION

SANCION

No cumplan con mantener las reservas tecnicas de acuerdo a las normas establecidas por la SEPS. (Art. 80º del D.S. Nº 009-97-SA). 60 UIT No cumplan con mantener el Margen de Solvencia y otras normas sobre seguridad patrimonial y financiera tecnicas de acuerdo a las normas establecidas por la SEPS (Art. 80º del D.S. Nº 009-97-SA). 60 UIT Incluyan en sus contratos clausulas que contravengan los derechos de los asegurados, definidos en la Ley y sus reglamentos 60 UIT Establezcan copagos por atenciones de salud en maternidad de MORDAZA simple, en emergencia, en prestaciones preventivas y promocionales y de bienestar social. (Art. 42º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Establezcan carencias o copagos al trabajador por coberturas de salud por trabajo de riesgo del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. (Art. 86º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Establezcan copagos superiores a los establecidos en la normativa vigente, sin autorizacion previa del asegurado. (Art. 42º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Suscriban contratos que incluyan terminos y condiciones inferiores a los ofertados al momento de la eleccion del Plan de Salud. (Art. 51º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Establezcan periodos de carencia superiores a los normados. (Articulos 28º y 35º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Se constituyan como organizadores, o esten conformadas por accionistas impedidos de serlo. (Art. 66º del D.S. Nº 009-97-SA). 40 UIT Se nieguen, resistan, obstruyan, impidan u obstaculicen la realizacion de auditorias o inspecciones o cualquier otra accion de supervision dispuesta por la SEPS (Art. 14º de la Ley Nº 26790). 40 UIT No paguen a la SEPS los derechos correspondientes (Art. 14º de la Ley Nº 26790). 40 UIT No brinden las prestaciones contenidas en los planes de salud contratados (Art. 51º, 26º, 41º del Decreto Supremo Nº 009-97-SA y Art. 16º del D.S. Nº 003-98-SA). 20 UIT Nieguen la atencion a un asegurado cuya referencia a ESSALUD no ha sido aceptada. (Art. 90º del D.S. Nº 009-97-SA) 20 UIT Nieguen la atencion a un asegurado por incumplimiento del pago de aportes por la entidad empleadora (Art. 36º del D.S. Nº 009-97-SA). 20 UIT Nieguen otorgar prestaciones de MORDAZA simple durante el periodo de latencia. (Art. 37º del D.S. Nº 009-97-SA). 20 UIT Inicien la cobertura del Plan de Salud elegido en fecha posterior a la senalada en las normas legales vigentes (Art. 51º del D.S. Nº 009-97-SA) 20 UIT Incurran en desacato de acuerdo a lo dispuesto en el presente Reglamento. 20 UIT Nieguen la incorporacion al plan de salud, de los nuevos trabajadores de la entidad empleadora. (Art. 53º del D.S. Nº 009-97-SA) 20 UIT Nieguen a un asegurado, la atencion en la infraestructura contemplada en el Plan de Salud elegido. (Art. 63º del D.S. Nº 009-97-SA). 10 UIT Establezcan convenios que, bajo cualquier titulo legal, contravengan el requisito de infraestructura propia de conformidad con las normas vigentes. (Art. 59º del D.S. Nº 009-97-SA) 10 UIT No admitan la afiliacion de aquellos que cumplen los requisitos establecidos para ser considerados como tales (Art. 63º del D.S. Nº 009-97-SA). 10 UIT Proporcionen informacion no verificable que, de manera general y expresa, MORDAZA sido requerida por la SEPS. (Articulo 14º de la Ley Nº 26790). Amonestacion Publica Ofrezcan en el MORDAZA planes de salud no registrados en la SEPS. (Art. 5ºde la Resolucion Nº 009-99-SEPS). Amonestacion Publica Infrinjan las disposiciones contenidas en los procedimientos de reclamos de usuarios. (Reglamento para la Atencion de los Reclamos de los Usuarios, Res. Nº 022-98/SEPS). Amonestacion Publica Incumplan el procedimiento de actualizacion anual del capital minimo, segun los indices determinados por la SEPS. (Art. 57º del D.S. Nº 009-97-SA) Amonestacion escrita No cumplan con brindar la informacion minima establecida por la SEPS para la eleccion del Plan de Salud, a la Entidad Empleadora o a los potenciales afiliados potestativos (Res. Nº 009-99/SEPS). Amonestacion escrita No cumplan con remitir, en los plazos y la periodicidad requeridas, la informacion solicitada por la SEPS. (Art. 29º del D.S. Nº 009-97-SA) Amonestacion escrita Realicen afiliaciones sobrepasando la capacidad MORDAZA autorizada o en ambito geografico no autorizado (Res. Nº 008-99/SEPS). Amonestacion escrita

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