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Pág. 191317 NORMAS LEGALES Lima, viernes 4 de agosto de 2000 Formulario CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES DE SALUD EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPAÑA (ARTICULO Nº 9 DE ACUERDO ADMINISTRATIVO HISPANO-PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL) FIRMA Y SELLO DE ESSALUD1056 II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZANTIPO DE ASEGURADO DE CONFORMIDAD CON EL ARTICULO 9° DEL ACUERDO ADMINISTRATIVO HISPANO-PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL, LAS PERSONAS INCLUIDAS EN LOS RUBROS I Y II, TIENEN DERECHO A LAS PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES SOLO EN CASO DE URGENCIA MEDICA Y NO PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PREVIAS DIAGNOSTICADAS EN EL PERU. ENTIENDASE POR PRESTACIONES SANITARIAS A LAS ATENCIONES MEDICAS OTORGADAS EN CASO DE URGENCIA POR ENFERMEDAD, MATERNIDAD O ACCIDENTES A LAS QUE TIENE DERECHO UN AFILIADO DEBIDAMENTE ACREDITADO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD EN PERU O DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ESPAÑA.CODI. DATOS DEL ASEGURADO APELLIDO PATERNO NOMBRES APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO Nº DOC. DE IDENTIDADDIA MES AÑO DOMICILIO Nº DOC. IDENTIDAD APELLIDO PATERNO COD.RELACION DE PARENTESCONOMBRES APELLIDO MATERNO ESSALUDFECHA DE EMISIÓN MES AÑO DÍANÚMERO DE CERTIFICADO AFILIADO REGULAR (Trabajador dependiente, socio de cooperativa de trabajadores y trabajador del hogar) ASEGURADO DE REGIMEN ESPECIAL (Ama de casa y/o madre de familia, Facultativo Independiente, Chofer profesional Independiente, Continuación Facultativa) ASEGURADO AGRARIO DEPENDIENTEASEGURADO CON DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO EL PRESENTE CERTIFICADO ES VALIDO DESDE HASTAASEGURADO AGRARIO INDEPENDIENTEPENSIONISTA PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE IV. INSTITUCION COMPETENTE PERUANAIII. CERTIFICACION Nota: En caso de ser asegurado agrario dependiente y disolverse el vínculo laboral dentro del período acreditado, el asegurado asumirá el íntegro de las prestaciones que se brinden en España. Denominación: Domicilio : Telf. :SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD) Gerencia Central de Recaudación - Agencia de San Isidro Av. Arequipa Nº 2890 - San Isidro Lima 27 - Perú (511) 222-1538 / (511) 221-9039 Telf./fax : (511) 221 - 7110