Norma Legal Oficial del día 04 de agosto del año 2000 (04/08/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 43

MORDAZA, viernes 4 de agosto de 2000

NORMAS LEGALES

Pag. 191313

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NUMERO DE ORDEN

01

Formulario

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPANA

02

000001
Numero de Pagina

03
de

1055
I. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA
10 APELLIDO MORDAZA 11 COD Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD 12 FECHA DE NACIMIENTO APELLIDO MORDAZA 13 TA 14 TELEFONO 15 NOMBRES

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

DOMICILIO
16 NOMBRE DE VIA 17 DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Nº / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACION

II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN
20 COD. Nº DOC. IDENTIDAD 21 APELLIDO MORDAZA 22 APELLIDO MORDAZA 23 NOMBRES 24
RELACION DE PARENTESCO

III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
30 CODIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

DESDE

dia

mes

ano

HASTA

dia

mes

ano

31 NOMBRE O RAZON SOCIAL

32 TELEFONO

V. INFORMACION DE DECLARACION Y PAGO
40
PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES ANO

41

N° DE ORDEN DE FORMATO

42

FECHA DE MORDAZA DE DECLARACION Y PAGO DIA MES ANO

VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas)
Declaro bajo juramento que en el acto de firmar la presente solicitud, el asegurado mantiene vinculo laboral con la empresa. Asimismo declaro que los datos mencionados en la solicitud son verdaderos, sujetandome a la verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O FUNCIONARIO AUTORIZADO

FECHA

Observaciones:
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD:
50

APELLIDOS Y NOMBRES

Nº DOC. DE IDENTIDAD

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD

FIRMA DEL ASEGURADO O APODERADO

FECHA DE RECEPCION Y SELLO DEL ESSALUD

EL RECUADRO SOMBREADO ES DE UTILIZACION EXCLUSIVA DEL ESSALUD

ESSALUD