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Pág. 191314 NORMAS LEGALES Lima, viernes 4 de agosto de 2000 II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZANI. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA EL RECUADRO SOMBREADO ES DE UTILIZACIÓN EXCLUSIVA DEL ESSALUDObservaciones:V. INFORMACIÓN DE DECLARACION Y PAGO USUARIOFECHA DE INGRESO A LA EMPRESA TELÉFONO12NOMBRES 13 TA14 DISTRITONOMBRE DE VIA Nº / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACIÓNFECHA DE NACIMIENTO Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD COD11APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO10 1716 DEPARTAMENTODOMICILIO PROVINCIA DPTO. PROV. DIST.15 N° DE ORDEN DE FORMATOFECHA DE PRESENTACION DE DECLARACION Y PAGO 41 42 40 FECHA DE RECEPCION Y SELLO DEL ESSALUD FIRMA DEL ASEGURADO O APODERADOIDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD: APELLIDOS Y NOMBRES Nº DOC. DE IDENTIDAD DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD50Numero de Página Formulario 1055DISTRIBUCIÓN GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO 02 0301SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPAÑA NÚMERO DE ORDEN IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CÓDIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA30 31 TELEFONO32 PERIODOS LABORADOS O APORTADOS MES AÑO MES AÑO DIA20 Nº DOC. IDENTIDAD 21APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 24RELACION DE PARENTESCOCOD. 22 23de VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas) Declaro bajo juramento que en el acto de firmar la presente solicitud, el asegurado mantiene vínculo laboral con la empresa. Asimismo declaro que los datos mencionados en la solicitud son verdaderos, sujetándome a la verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O FUNCIONARIO AUTORIZADO FECHADESDE HASTA día mes añoIII. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO día mes año000001