Norma Legal Oficial del día 04 de agosto del año 2000 (04/08/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 46

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 4 de agosto de 2000

NUMERO DE CERTIFICADO

CERTIFICADO DE DERECHO A PRESTACIONES DE SALUD EN ESTANCIAS TEMPORALES EN ESPANA
Formulario
(ARTICULO Nº 9 DE ACUERDO ADMINISTRATIVO HISPANO-PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL)
DIA

FECHA DE EMISION
MES ANO

1056
I. DATOS DEL ASEGURADO
DIA MES ANO

APELLIDO MORDAZA

APELLIDO MORDAZA

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

COD

Nº DOC. DE IDENTIDAD

DOMICILIO

MORDAZA DE ASEGURADO
AFILIADO REGULAR (Trabajador dependiente, socio de cooperativa de trabajadores y trabajador del hogar) PENSIONISTA ASEGURADO CON DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO ASEGURADO DE REGIMEN ESPECIAL (Ama de MORDAZA y/o MORDAZA de familia, Facultativo Independiente, Chofer profesional Independiente, Continuacion Facultativa) PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE ASEGURADO AGRARIO DEPENDIENTE ASEGURADO AGRARIO INDEPENDIENTE

II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN
COD. Nº DOC. IDENTIDAD APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA NOMBRES RELACION DE PARENTESCO

III. CERTIFICACION
DE CONFORMIDAD CON EL ARTICULO 9° DEL ACUERDO ADMINISTRATIVO HISPANO-PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL, LAS PERSONAS INCLUIDAS EN LOS RUBROS I Y II, TIENEN DERECHO A LAS PRESTACIONES SANITARIAS EN ESTANCIAS TEMPORALES SOLO EN CASO DE URGENCIA MEDICA Y NO PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PREVIAS DIAGNOSTICADAS EN EL PERU. ENTIENDASE POR PRESTACIONES SANITARIAS A LAS ATENCIONES MEDICAS OTORGADAS EN CASO DE URGENCIA POR ENFERMEDAD, MATERNIDAD O ACCIDENTES A LAS QUE TIENE DERECHO UN AFILIADO DEBIDAMENTE ACREDITADO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD EN PERU O DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ESPANA. EL PRESENTE CERTIFICADO ES VALIDO DESDE HASTA

Nota: En caso de ser asegurado agrario dependiente y disolverse el vinculo laboral dentro del periodo acreditado, el asegurado asumira el integro de las prestaciones que se brinden en Espana.

IV. INSTITUCION COMPETENTE PERUANA
Denominacion: Domicilio Telf. : : SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD) Gerencia Central de Recaudacion - Agencia de San MORDAZA Av. MORDAZA Nº 2890 - San MORDAZA MORDAZA 27 - Peru (511) 222-1538 / (511) 221-9039 Telf./fax : (511) 221 - 7110

FIRMA Y SELLO DE ESSALUD

USUARIO