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Pág. 191315 NORMAS LEGALES Lima, viernes 4 de agosto de 2000 Instrucciones para llenar el formulario 1055 Este formulario será utilizado para obtener el Certificado que acredita el derecho a prestaciones sanitarias con carácter de urgencia en el país de España y no para los tratamientos de enfermedades diagnosticadas en el Perú. Entiéndase por prestaciones sanitarias a las atenciones médicas otorgadas en caso de urgencia por enfermedad, maternidad o accidentes a las que tiene derecho un afiliado debidamente acreditado del Seguro Social de Salud en Perú o del Instituto Nacional de la Seguridad Social en España. En el caso que se hayan otorgado las atenciones médicas al asegurado en España y la entidad empleadora haya incumplido con el pago de aportaciones, ESSALUD efectuará el cobro luego de recibir la información del Instituto Nacional de Seguridad Social de España referente a las liquidaciones de gastos por prestaciones sanitarias, sin perjuicio de las sanciones y acciones judiciales a que hubiere lugar. Casilla 20: Tipo y número de documento de identidad. Consigne el código del tipo de documento y número de acuerdo a la tabla 1. Casilla 21: Consigne el apellido paterno del derechohabiente Casilla 22: Consigne el apellido materno del derechohabiente. Casilla 23: Consigne los nombres del derechohabiente. Casilla 24: Consigne la relación de parentesco, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 4 Cód. Parentesco 1 Hijo menor de edad 2 Hijo mayor de 18 años incapacitado 3 Cónyuge 4 Concubino(a) 5 Gestante III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO Consigne el tiempo de estadía en España del asegurado y/o derechohabientes. IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Casilla 30: Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora. Casilla 31: Indique el nombre o la razón social de la entidad empleadora. Casilla 32: Indique el número telefónico de referencia. V. INFORMACION DE DECLARACION Y PAGO (Afiliado regular, asegurado de régimen especial y asegurado agrario dependiente e independiente) Casilla 40: Consigne el mes y año de los seis últimos períodos laborados en caso de ser afiliado regular o agrario dependiente o seis últimos períodos aportados en caso de ser asegurado de régimen especial o agrario independiente. Casilla 41: Consigne el nº de orden del formato de declaración y pago correspon- diente a cada período indicado en la casilla anterior (no aplicable en caso del agrario independiente). En caso de rectificatoria indicar el nº de orden del formato con el que rectifica o sustituye. Casilla 42: Según la presentación de declaración y pago efectuado indique el día, mes y año en la casilla correspondiente. VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas) Leer con atención la declaración en donde la entidad empleadora manifiesta el vínculo laboral que mantiene con el asegurado, luego consigne la firma y sello del Representante Legal de la entidad empleadora o funcionario autorizado y la fecha. Observaciones: Utilice este rubro para consignar el nº de carta médica en caso de ser asegurado con latencia, nº de inscripción en caso de agrario independiente. En caso de ser afiliado a una EPS o entidad empleadora con establecimientos propios indique nombre de la EPS o del establecimiento.DATOS DEL ENCABEZADO: Casilla 03: Escriba el número de página de la solicitud. I. DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA Casilla 10: Consigne apellidos y nombres del asegurado en el orden y casillas correspondientes. Casilla 11: Tipo y número de documento de identidad del asegurado. Consigne el código del tipo de documento de acuerdo a la tabla que se presenta a continuación y su número correspondiente. Tabla 1 Cód. Tipo de Documento 01 LE o DNI 02 Carné de Fuerzas Policiales 03 Carné de Fuerzas Armadas 04 Carné de Extranjería 07 Pasaporte 10 Autogenerado 11 Partida de Nacimiento Casilla 12: Consigne la fecha de nacimiento del asegurado Casilla 13: Tipo de asegurado (TA). Registre la letra correspondiente a su condición de asegurado, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 2 Cód. Tipo de Asegurado 01 Trabajador dependiente, Socio de Cooperativa de Trabajadores, Trabajador del Hogar o Pescador. 24 Pensionista. 25 Asegurado con Derecho de Cobertura por desempleo 51 Ama de casa y/o madre de familia. 52 Chofer Profesional Independiente. 53 Facultativo Independiente. 54 Continuación Facultativa. 64 Trabajador Agrario Dependiente 65 Trabajador Agrario Independiente. Casilla 14: Consigne el número telefónico de referencia. Casilla 15: Consigne la fecha de ingreso a la empresa donde labora actualmente, en caso de afiliado regular o agrario dependiente. DOMICILIO Casilla 16: Consigne el domicilio actual del asegurado. Casilla 17: Consigne departamento, provincia y distrito del domicilio actual del asegurado. II. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN Consigne los datos de los derechohabientes de acuerdo a las casillas correspon- dientes. Se considera como derechohabiente a: Tabla 3 Tipo de Asegurado Derecho habiente Del afiliado regular, agrario Cónyuge, concubino(a), hijo(a) menor de dependiente e independiente 18 años, hijo(a) mayor incapacitado y y asegurado con latencia. Gestante. Del asegurado de Régimen La cónyuge, el cónyuge incapacitado y Especial el hijo(a) menor de 18 años Utilice otro formulario 1055 en caso de tener más derechohabientes.