Norma Legal Oficial del día 04 de agosto del año 2000 (04/08/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 45

MORDAZA, viernes 4 de agosto de 2000

NORMAS LEGALES
Instrucciones para llenar el formulario 1055

Pag. 191315

Este formulario sera utilizado para obtener el Certificado que acredita el derecho a prestaciones sanitarias con caracter de urgencia en el MORDAZA de Espana y no para los tratamientos de enfermedades diagnosticadas en el Peru. Entiendase por prestaciones sanitarias a las atenciones medicas otorgadas en caso de urgencia por enfermedad, maternidad o accidentes a las que tiene derecho un afiliado debidamente acreditado del Seguro Social de Salud en Peru o del Instituto Nacional de la Seguridad Social en Espana. En el caso que se hayan otorgado las atenciones medicas al asegurado en Espana y la entidad empleadora MORDAZA incumplido con el pago de aportaciones, ESSALUD efectuara el cobro luego de recibir la informacion del Instituto Nacional de Seguridad Social de Espana referente a las liquidaciones de gastos por prestaciones sanitarias, sin perjuicio de las sanciones y acciones judiciales a que hubiere lugar.

DATOS DEL ENCABEZADO: MORDAZA 03: MORDAZA el numero de pagina de la solicitud.

MORDAZA 20: MORDAZA y numero de documento de identidad. Consigne el codigo del MORDAZA de documento y numero de acuerdo a la tabla 1. MORDAZA 21: Consigne el apellido MORDAZA del derechohabiente

I.

DATOS DEL ASEGURADO QUE SE DESPLAZA MORDAZA 22: Consigne el apellido MORDAZA del derechohabiente.

MORDAZA 10: Consigne apellidos y nombres del asegurado en el orden y casillas correspondientes. MORDAZA 11: MORDAZA y numero de documento de identidad del asegurado. Consigne el codigo del MORDAZA de documento de acuerdo a la tabla que se presenta a continuacion y su numero correspondiente. Tabla 1 Cod. 01 02 03 04 07 10 11 MORDAZA de Documento LE o DNI Carne de Fuerzas Policiales Carne de Fuerzas Armadas Carne de Extranjeria Pasaporte Autogenerado Partida de Nacimiento

MORDAZA 23: Consigne los nombres del derechohabiente. MORDAZA 24: Consigne la relacion de parentesco, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 4 Cod. 1 2 3 4 5 Parentesco Hijo menor de edad Hijo mayor de 18 anos incapacitado Conyuge Concubino(a) Gestante

III. PERIODO DE DESPLAZAMIENTO Consigne el tiempo de estadia en Espana del asegurado y/o derechohabientes. IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA MORDAZA 30: Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora.

MORDAZA 12: Consigne la fecha de nacimiento del asegurado MORDAZA 13: MORDAZA de asegurado (TA). Registre la letra correspondiente a su condicion de asegurado, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 2 Cod. 01 24 25 51 52 53 54 64 65 MORDAZA de Asegurado Trabajador dependiente, Socio de Cooperativa de Trabajadores, Trabajador del Hogar o Pescador. Pensionista. Asegurado con Derecho de Cobertura por desempleo Ama de MORDAZA y/o MORDAZA de familia. Chofer Profesional Independiente. Facultativo Independiente. Continuacion Facultativa. Trabajador Agrario Dependiente Trabajador Agrario Independiente.

MORDAZA 31: Indique el nombre o la razon social de la entidad empleadora. MORDAZA 32: Indique el numero telefonico de referencia. V. INFORMACION DE DECLARACION Y PAGO (Afiliado regular, asegurado de regimen especial y asegurado agrario dependiente e independiente) MORDAZA 40: Consigne el mes y ano de los seis ultimos periodos laborados en caso de ser afiliado regular o agrario dependiente o seis ultimos periodos aportados en caso de ser asegurado de regimen especial o agrario independiente.

MORDAZA 14: Consigne el numero telefonico de referencia. MORDAZA 15: Consigne la fecha de ingreso a la empresa donde labora actualmente, en caso de afiliado regular o agrario dependiente. DOMICILIO MORDAZA 16: Consigne el domicilio actual del asegurado. MORDAZA 17: Consigne departamento, provincia y distrito del domicilio actual del asegurado. MORDAZA 41: Consigne el nº de orden del formato de declaracion y pago correspondiente a cada periodo indicado en la MORDAZA anterior (no aplicable en caso del agrario independiente). En caso de rectificatoria indicar el nº de orden del formato con el que rectifica o sustituye. MORDAZA 42: Segun la MORDAZA de declaracion y pago efectuado indique el dia, mes y ano en la MORDAZA correspondiente.

II.

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES QUE SE DESPLAZAN VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA (No aplicable a pensionistas) Leer con atencion la declaracion en donde la entidad empleadora manifiesta el vinculo laboral que mantiene con el asegurado, luego consigne la firma y sello del Representante Legal de la entidad empleadora o funcionario autorizado y la fecha. Observaciones: Utilice este rubro para consignar el nº de carta medica en caso de ser asegurado con latencia, nº de inscripcion en caso de agrario independiente. En caso de ser afiliado a una EPS o entidad empleadora con establecimientos propios indique nombre de la EPS o del establecimiento.

Consigne los datos de los derechohabientes de acuerdo a las casillas correspondientes. Se considera como derechohabiente a: Tabla 3 MORDAZA de Asegurado Del afiliado regular, agrario dependiente e independiente y asegurado con latencia. Del asegurado de Regimen Especial Derecho habiente Conyuge, concubino(a), hijo(a) menor de 18 anos, hijo(a) mayor incapacitado y Gestante. La conyuge, el conyuge incapacitado y el hijo(a) menor de 18 anos

Utilice otro formulario 1055 en caso de tener mas derechohabientes.