Norma Legal Oficial del día 27 de marzo del año 2000 (27/03/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 29

MORDAZA, lunes 27 de marzo de 2000

NORMAS LEGALES
ANEXO 3

Pag. 185127
N° 00000001

ONP
Formulario

ANEXO REGISTRO DE DERECHOHABIENTES DE ASEGURADOS FACULTATIVOS
Documento de Identidad del Titular
MORDAZA (Ver Tabla N°1)

Uso ONP Lote Folio

Numero

301
DATOS DEL TITULAR
Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

Pagina de

DERECHOHABIENTE
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA
MORDAZA (Ver Tabla N° 2)

Nombres

Documento de Identidad Sexo (Marque con una X) Telefono Personal F M

Numero
Dia

Fecha de nacimiento
Mes Ano

Vinculo Familiar Conyuge Hijo Padres

N° de certificado medico de incapacidad

Domicilio Llene informacion en este rubro solo si el Domicilio es distinto al consignado por el Titular en el F300 Via (tabla 3) N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote MORDAZA Nombre MORDAZA

Del titular Otro docimicilio MORDAZA (tabla 4) Nombre

Referencias del Domicilio

Departamento

Provincia

Distrito

DERECHOHABIENTE
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA
MORDAZA (Ver Tabla N° 2)

Nombres

Documento de Identidad Sexo (Marque con una X) Telefono Personal F M

Numero
Dia

Fecha de nacimiento
Mes Ano

Vinculo Familiar Conyuge Hijo Padres

N° de certificado medico de incapacidad

Llene informacion en este rubro solo si el Domicilio es distinto al consignado por el Titular en el F300 Via (tabla 3) N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote MORDAZA Nombre

MORDAZA

MORDAZA (tabla 4) Nombre

Referencias del Domicilio

Departamento

Provincia

Distrito

FECHA Y SELLO DE ONP

-

HUELLA DIGITAL FIRMA DEL TITULAR

La Presente tiene caracter de Declaracion Jurada