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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G36/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN FORMATO Nº 33 Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVIDAD DE ACUICULTURA DE INVESTIGACION NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres-pondiente. 1. DEL TITULAR. Nombre de la persona jurídica o natur al: ....................................................................................... ............................................. ............................................................................................................................... . RUC Nº ............................................... Titular y/o Representante legal del pro yecto o actividad acuícola .............................................................. ............................... ...……………….………………………………………………………………………… Nº L.E./DNI ................................................. Teléfono / Fax :…………..……… Distrito : ..................... Provincia : ............................ Departamento : ............... ............... Domicilio Legal : .............................................................................................................. ............................................................. 2. DE LA ACTIVIDAD.2.1 Describir el proyecto de investigación: ..................................................................................... .......................................... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 2.2 Ubicación exacta del proy ecto de in vestigación .............................................................................. ................................... ............................................................................................................................... .............................................................. Coordenadas geog ráficas(mar/lago): ................... L.S .................. L.W. .........…...... L.S. .................. L.W. ................... .................... ......................... .......................... Descripción del ambiente relacionado al entorno (poblado, agr icultura, industr ia):............................................. ............ ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 2.3 Especie(s) a investigar (nombre común y científico): ........................................................................ ................................ ............................................................................................................................... .............................................................. 2.4 Áreas a ser utilizadas: Ambiente léntico (lagunas): Área total: ............... Has. Área en concesión: .............. Has Ambiente continental: Área autor izada: ................ Has. Área productiva espejo de agua: .............. Has Ambiente marino: área de concesión: ............... Has. 2.5 Capacidad de producción pro yectada: ............... TM / campaña . 2.6 Exigencia del certificación de desinfección, en caso de compra de semillas u ovas embrionadas a institución autoriza- da Nacional o Extranjera y verificado por el Ministerio de Pesquería o DIREPE:: Si debiendo remitir copia a la DINAMA 3. DE LA INSTALACION ACUICOLA.3.1 Tipo: Estanques Estanques Jaulas Corrales Tanques Otros de tierra de cemento flotantes de f ondo de agua N º ; dimensiones y características : .......................................................................................... ........................................ ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.2 Indicar en que consiste las instalaciones : ................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 3.2 Disposición de residuos sólidos, desagües domésticos y / o sanitarios (SSHH) que se genere por la actividad (considerar trampas para impedir que solidos se introduscan al cuerpo receptor): ............................................................................................................................... .............................................................. 4. DEL RECURSO HIDRICO.4.1 Origen del recurso hídr ico:................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................... Caudal a utilizar : ........................... m 3/s