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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G36/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN FORMATO Nº 32 Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVI- DAD DE ACUICULTURA PARA LA PRODUCCION DE SEMILLAS/OVAS/ALEVINOS NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres-pondiente 1. DEL TITULAR. Nombre de la persona jurídica o natur al: ....................................................................................... ............................................. ............................................................................................................................... ..... RUC Nº : ....................................... Titular y/o Representante legal del pro yecto o actividad acuícola .............................................................. ............................... ...……………….……………………………………………………………………………… Nº L.E./DNI ...... .................................... Teléfono / Fax :…………… Distrito :............................. Pro vincia : .............................. Departamento : .............................. Domicilio Legal: ............................................................................................................... ............................................................. 2. DE LA ACTIVIDAD.2.1 Nombre común de la especie: ....................................................... Nombre científico: ............................................... Variedad genética: ............................................................................................................ .................................................. 2.2 Autorización de uso de terreno: Municipalidad Comunidad Propio Otros Área: ............................ m2 2.3 Ubicación exacta del centro reproductor: Sector / Localidad / Com unidad:.…..…………….……........, distr ito:............. ........................... ..............., Provincia:...................................................., Dpto: ........................................................ Descripción del ambiente relacionado al entorno (poblado, agr icultura, industr ia):............................................. ............ ............................................................................................................................... .............................................................. 3. DE LAS INSTALACIONES ACUICOLAS.3.1 Tipo de infraestructura: Estanque Estanque Jaulas Tanques Artesas Incubadoras Otros de tierra de cemento de agua Nº y dimensiones de c/u: ....................................................................................................... .............................................. Capacidad de producción:.............................................Semillas / ovas embrionadas / alevinos 3.2 Sistemas de aireación: Si No Capacidad:............................ HP 3.3 Sistema de Bombeo: Agua dulce Agua salada Potencia de Electrobomba:..................... HP 3.4 Disposición de residuos sólidos, desagües domésticos y / o sanitarios (SSHH) que se genere por la actividad: ......... ............................................................................................................................... .............................................................. 4. CARACTERISTICAS DE LA ESPECIE. 4.1 De los reproductores: Número de reproductores: Hembr as:.................., Machos: .................., Edad: ............ años, Talla:.................. cm Condiciones sanitarias a los ejemplares: ...................................................................................... .................................... ............................................................................................................................... .............................................................. 4.2 Abastecimiento de semillas / ovas embrionadas / alevinos: Medio Centro Importación Natural acuícola Nombre del "Centro acuícola" autorizado que abastecerá: ....................................................................... ....................... ................................................................................................................., cantidad a a dquirir : ................................. En el caso de captura del ambiente natural de alevinos de especies amazónicas para la acuicultura, autorizado por: Resolución Directoral Nº ..................................... ( estipulado en el "Reglamento de Ordenamiento Pesquero de la Amazonía Peruana", aprobado por R. M. Nº 147 2001-PE ) 4.3 Tipo de enfermedades que puedan afectar al cultivo: Virales Bacterianas Parasitarias Otros Nombres: ............................................................................................................................... ............................................... 4.4 Especificar el tratamiento, los antisépticos o antibióticos y dosis a usar : ................................................ ........................ ............................................................................................................................... ..............................................................