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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G36/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 4. DEL ENTORNO A LA ACTIVIDAD. 4.1 Especificar Origen del recurso hí drico ...................................................................................... .......................................... ............................................................................................................................... .............................................................. 4.2 Especificar el tipo y / o sistemas de tratamiento a usar para el agua antes del ingreso a la actividad y después de su utilización(considerar trampas para impedir que solidos se introduscan al cuerpo receptor : .................................... ..... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 4.3 Parámetros físicos: Temperatura: .......... °C pH ........... Salinidad (H2O mar): .….......... UPS * *UPS: Unidades Prácticas de Salinidad, equivalente a% 4.4 Posibles conflictos con otras actividades económicas de su entorno: ......................................................... ..................... ............................................................................................................................... .............................................................. 4.5 Describir que otras industrias o actividades mineras pueden afectar con residuos sólidos o líquidos (considerar de importancia el riesgo por contaminación minera, si fuera el caso ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 4.6 Describir si existe una población o comunidad asentada en la zona, indicando si tiene o no tiene un sistema de alcantarillado para los desagües domésticos, indicando el destino final del mismo : ............................................ .......... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 4.7 Indicar la disposición final de residuos sólidos: ........................................................................... ...................................... ............................................................................................................................... .............................................................. 4.8 Precisar el tipo de "reforestación" a realizar en el entor no de su actividad: .................................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 4.9 Indicar claramente, el "Plan de contingencias ", para contrarrestar prob lemas imprevisib les:...................................... ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. 4.10 Indicar el "Plan de abandono " para cuando concluy a la actividad: ................................................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. ............................................................................................................................... .............................................................. BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, ME COMPROME- TO A CUMPLIR CON LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO Y LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLEA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD, ASÍ COMO DE ASUMIR LOS COMPROMISOS AMBIENTALES: RE-MITIR EL REPORTE SEMESTRAL DEL MONITOREO AMBIENTAL, ALCANZAR EL CERTIFICADO SANITARIO DE LASESPECIES ADQUIRIDAS PARA LA ACTIVIDAD, INFORMAR INMEDIATAMENTE A LA DINAMA EN CASO DE MORTAN-DAD MASIVA Y LA OBTENCIÓN DE LA CONSTANCIA DE VERIFCACION TECNICO AMBIENTAL Firma: .................................................................... L.E. ó D.N.I. Nº .................................................... . ................ de …............................... de 2 00….. ANEXO : Plano / croquis a escala de la localización del Proyecto en relación a su entorno. BASE LEGAL: Decreto Ley Nº 25977, Decreto Supremo Nº 012-2001-PE. "Reglamento de la Ley General de Pesca" Artículos 90º y 92º. INSTRUCCIONES : Llenar el formulario manteniendo la secuencia del contenido del mismo. En caso de no corresponder a su proyecto o actividad, dejar en blanco o indicar que no corresponde. Tambien, puede utilizar hoja adicional indicando el numeral onumerales que requiere de mayor amplitud e información. Los casilleros, deben llenarse o marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. El formulario deberá ser rellenado por el interesado, de preferencia con la orientación de los servidores de las Direccio- nes Regionales o Subregionales. Adjuntar toda la información solicitada en el anexo. La información referencial requerida podrá ser obtenida de los organismos regionales ( Salud, DIGESA, Minería, Produc- ción, Defensa, etc.) debiendo registrar la fuente de información