NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 26 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (26/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G30/G35/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 26 de setiembre de 2003 tienen los trabajadores para renunciar al Plan de Salud Base elegido, es decir, transcurridos los cinco días hábiles siguientes a la fecha de publicación de los resultados. Este mismo plazo será aplicado para la inscripción de los trabajadores a los Planes Adicionales. Artículo 21º.- Dentro de los 10 días hábiles siguientes a la suscripción del contrato, la EPS deberá entregar a laEE el Plan de Salud Base, Planes Adicionales, un resu- men de las Condiciones Generales y de las Particulares, el folleto informativo, de ser el caso, y el Reglamento parala Atención de Reclamos de Usuarios, dejándose cons- tancia de tal hecho. La información contenida en los cita- dos documentos tiene carácter vinculante para la EPScontratada. La EPS deberá entregar a la EE tantas copias de los citados documentos como de trabajadores cubiertos por elPlan de Salud existan. Es obligación de las EE entregar la documentación proporcionada por la EPS a todos los tra- bajadores cubiertos por el Plan de Salud contratado. En el caso del Plan de Salud Base el aporte debe desagregarse en aporte financiado con el crédito contra los aportes a EsSalud y el aporte adicional. TÍTULO VII DISPOSICIONES VARIAS Artículo 22º.- La SEPS podrá designar representantes para que estén presentes en calidad de veedores durante el desarrollo del proceso. Asimismo, cuando lo considere necesario, podrá requerir a la EE la información relaciona-da con el proceso de elección. Artículo 23º.- La SEPS absolverá las consultas que le formulen los trabajadores, las EE y las EPS, en relacióncon las presentes normas complementarias y las que regu- lan el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud. Artículo 24º.- Las definiciones de los términos utiliza- dos en la presente resolución son las siguientes: a. Derechohabientes.- Al cónyuge o concubino a que se refiere el artículo 326º del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo ala calificación que efectúa ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención de la madregestante. b. Capa Simple.- Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo Nº 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. c. Capa Compleja.- Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuen-tran en el Anexo Nº 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. d. Cobertura Obligatoria.- Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, median- te las prestaciones preventivas, promocionales, de recupe-ración de la salud y emergencias incluidas en el Anexo Nº 1 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, así como, los acci- dentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura comprende el tratamiento de do- lencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegu-rada. De igual forma, comprende el derecho especial de Co- bertura por Desempleo (latencia) para el Titular y sus dere-chohabientes legales. La presente cobertura deberá contar con mecanismos de apoyo de emergencias medicas o accidentales, talescomo: medios de transporte para la evacuación. La Cobertura Obligatoria, será financiada por el crédito contra los aportes a EsSalud y, de ser el caso, con losaportes del trabajador y/o el empleador. e. Cobertura Complementaria .- Comprende la aten- ción de contingencias correspondientes a la Capa Comple- ja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad,oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello impliquela pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud. De ser otorgados los servicios tales como: Médico en planta, médico a domicilio, programas de pacientes cróni-cos, orientación médica telefónica, y otros similares, debe-rán estar comprendidos en esta cobertura. f. Beneficios Adicionales .- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria ycomplementaria, tales como: sepelio, segunda opinión,excimer láser, entre otros, y estarán sujetos a los límites,prestaciones y condiciones estipulados libremente por laspartes, se financiarán necesariamente mediante aportesadicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan deSalud Base. Los Beneficios Adicionales no forman parte del proce- so de elección. Sin embargo, podrán ser expuestos duran-te la difusión de propuestas. g. Plan de Salud Base.- Es único y es objeto de la elección. Deberá contener como mínimo la Cobertura Obli-gatoria, pudiendo extenderse a cubrir las prestaciones otor-gadas en la Cobertura Complementaria. El Plan de SaludBase no contiene beneficios adicionales. Deberá contemplar los mismos beneficios para todos los asegurados, independientemente de la remuneracióndel trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el accesoa las prestaciones correspondientes son iguales para to-dos. Los aportes deberán ser cuantificados en términos monetarios, pudiendo ser financiados por el crédito contralos aportes a EsSalud, los aportes del trabajador y/o delempleador. h. Planes Adicionales.- Son los planes que podrán ser ofertados al trabajador, sus derechohabientes y a otrosbeneficiarios del trabajador (tales como: padres, suegros,hermanos e hijos mayores de 18 años hasta 25 años) ypodrán comprender los beneficios de cobertura obligato-ria, sin los condicionantes de ley, de cobertura complemen-taria y los beneficios adicionales. En ningún caso afectará la siniestralidad del Plan de Salud Base. Estos planes podrán ser expuestos durante la difusión de propuestas. i. Copago.- Importe que cuando corresponda su cobro será asumido por el asegurado y que está destinado exclu-sivamente a promover el uso equitativo y racional de lasprestaciones de recuperación de la salud. Puede expre-sarse en una cantidad fija expresada en moneda o en unporcentaje del costo de las prestaciones, según lo dis-puesto en el artículo 42º del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. j. Red 1.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y capacidad de resolución sufi-ciente para atender las prestaciones cubiertas por el Plande Salud Base; son articulados funcionalmente para ase-gurar la atención a la salud y enfermedad del aseguradocon oportunidad, calidad y calidez, en proporción a la com-plejidad y magnitud de la demanda en un ámbito geográfi-co poblacional determinado. La Red 1 se regirá bajo las siguientes condiciones : - Podrán ser incluidos los establecimientos de infraes- tructura propia. - Los copagos podrán ser diferenciados por niveles de atención (Red propia, Centros Médicos, Policlínicos, Clíni-cas y otros). - Los copagos podrán ser diferenciados en dos grupos: el primero constituido por: medicina general, medicina in-terna, cirugía general, gineco-obstetricia y pediatría; y elsegundo conformado por las subespecialidades. - Los copagos que se establezcan en la red de estable- cimientos del Plan Adicional, no podrán ser distintos a losfijados en los proveedores de la Red 1. - No incluirá beneficios de descuentos en estableci- mientos. k. Red Propia.- Establecimientos de salud que mantie- nen vínculos de propiedad directa o indirecta y/o de ges-tión con la EPS, a través de los cuales ésta brinda, servi-cios de atención médica, tales como: atención médica do-miciliaria, programas de control y seguimiento de pacientescon enfermedades concurrentes y recurrentes, medico encentro de trabajo, orientación médica telefónica, entre otras.