Norma Legal Oficial del día 26 de septiembre del año 2003 (26/09/2003)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 26 de setiembre de 2003

tienen los trabajadores para renunciar al Plan de Salud Base elegido, es decir, transcurridos los cinco dias habiles siguientes a la fecha de publicacion de los resultados. Este mismo plazo sera aplicado para la inscripcion de los trabajadores a los Planes Adicionales. Articulo 21º.- Dentro de los 10 dias habiles siguientes a la suscripcion del contrato, la EPS debera entregar a la EE el Plan de Salud Base, Planes Adicionales, un resumen de las Condiciones Generales y de las Particulares, el folleto informativo, de ser el caso, y el Reglamento para la Atencion de Reclamos de Usuarios, dejandose MORDAZA de tal hecho. La informacion contenida en los citados documentos tiene caracter vinculante para la EPS contratada. La EPS debera entregar a la EE MORDAZA copias de los citados documentos como de trabajadores cubiertos por el Plan de Salud existan. Es obligacion de las EE entregar la documentacion proporcionada por la EPS a todos los trabajadores cubiertos por el Plan de Salud contratado. En el caso del Plan de Salud Base el aporte debe desagregarse en aporte financiado con el credito contra los aportes a EsSalud y el aporte adicional. TITULO VII DISPOSICIONES VARIAS Articulo 22º.- La SEPS podra designar representantes para que esten presentes en calidad de veedores durante el desarrollo del proceso. Asimismo, cuando lo considere necesario, podra requerir a la EE la informacion relacionada con el MORDAZA de eleccion. Articulo 23º.- La SEPS absolvera las consultas que le formulen los trabajadores, las EE y las EPS, en relacion con las presentes normas complementarias y las que regulan el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud. Articulo 24º.- Las definiciones de los terminos utilizados en la presente resolucion son las siguientes: a. Derechohabientes.- Al conyuge o concubino a que se refiere el articulo 326º del Codigo Civil, asi como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificacion que efectua ESSALUD, siempre que no MORDAZA afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la MORDAZA, en la atencion de la MORDAZA gestante. b. MORDAZA Simple.- Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo Nº 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. c. MORDAZA Compleja.- Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo Nº 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. d. Cobertura Obligatoria.- Comprende la atencion de contingencias correspondientes a la MORDAZA simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacion de la salud y emergencias incluidas en el Anexo Nº 1 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, asi como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura comprende el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin limite de suma asegurada. De igual forma, comprende el derecho especial de Cobertura por Desempleo (latencia) para el Titular y sus derechohabientes legales. La presente cobertura debera contar con mecanismos de apoyo de emergencias medicas o accidentales, tales como: medios de transporte para la evacuacion. La Cobertura Obligatoria, sera financiada por el credito contra los aportes a EsSalud y, de ser el caso, con los aportes del trabajador y/o el empleador. e. Cobertura Complementaria.- Comprende la atencion de contingencias correspondientes a la MORDAZA Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique

la perdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud. De ser otorgados los servicios tales como: Medico en planta, medico a domicilio, programas de pacientes cronicos, orientacion medica telefonica, y otros similares, deberan estar comprendidos en esta cobertura. f. Beneficios Adicionales.- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria, tales como: sepelio, MORDAZA opinion, excimer laser, entre otros, y estaran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiaran necesariamente mediante aportes adicionales diferenciandolos de los aportes por el Plan de Salud Base. Los Beneficios Adicionales no forman parte del MORDAZA de eleccion. Sin embargo, podran ser expuestos durante la difusion de propuestas. g. Plan de Salud Base.- Es unico y es objeto de la eleccion. Debera contener como minimo la Cobertura Obligatoria, pudiendo extenderse a cubrir las prestaciones otorgadas en la Cobertura Complementaria. El Plan de Salud Base no contiene beneficios adicionales. Debera contemplar los mismos beneficios para todos los asegurados, independientemente de la remuneracion del trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos. Los aportes deberan ser cuantificados en terminos monetarios, pudiendo ser financiados por el credito contra los aportes a EsSalud, los aportes del trabajador y/o del empleador. h. Planes Adicionales.- Son los planes que podran ser ofertados al trabajador, sus derechohabientes y a otros beneficiarios del trabajador (tales como: padres, suegros, hermanos e hijos mayores de 18 anos hasta 25 anos) y podran comprender los beneficios de cobertura obligatoria, sin los condicionantes de ley, de cobertura complementaria y los beneficios adicionales. En ningun caso afectara la siniestralidad del Plan de Salud Base. Estos planes podran ser expuestos durante la difusion de propuestas. i. Copago.- Importe que cuando corresponda su cobro sera asumido por el asegurado y que esta destinado exclusivamente a promover el uso equitativo y racional de las prestaciones de recuperacion de la salud. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda o en un porcentaje del costo de las prestaciones, segun lo dispuesto en el articulo 42º del Decreto Supremo Nº 009-97SA. j. Red 1.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y capacidad de resolucion suficiente para atender las prestaciones cubiertas por el Plan de Salud Base; son articulados funcionalmente para asegurar la atencion a la salud y enfermedad del asegurado con oportunidad, calidad y calidez, en proporcion a la complejidad y magnitud de la demanda en un ambito geografico poblacional determinado. La Red 1 se regira bajo las siguientes condiciones: - Podran ser incluidos los establecimientos de infraestructura propia. - Los copagos podran ser diferenciados por niveles de atencion (Red propia, Centros Medicos, Policlinicos, Clinicas y otros). - Los copagos podran ser diferenciados en dos grupos: el primero constituido por: medicina general, medicina interna, cirugia general, gineco-obstetricia y pediatria; y el MORDAZA conformado por las subespecialidades. - Los copagos que se establezcan en la red de establecimientos del Plan Adicional, no podran ser distintos a los fijados en los proveedores de la Red 1. - No incluira beneficios de descuentos en establecimientos. k. Red Propia.- Establecimientos de salud que mantienen vinculos de propiedad directa o indirecta y/o de gestion con la EPS, a traves de los cuales esta brinda, servicios de atencion medica, tales como: atencion medica domiciliaria, programas de control y seguimiento de pacientes con enfermedades concurrentes y recurrentes, medico en centro de trabajo, orientacion medica telefonica, entre otras.