NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 26 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (26/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G30/G35/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 26 de setiembre de 2003 Aporte Cobertura ObligatoriaAporte Cobertura Complementaria TITULAR SOLO TITULAR + 1 DEPEND. TITULAR + 2 DEPEND. TITULAR + 5 DEPEND. O M ÁS PERIODO DE EVALUACIÓN : de ............... A ............................ RANGOS DE SINIESTRALIDAD S < 00% 0% < S < 00% 0% < S < 00% S > 00% CONDICIONES: ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD P + R A S = Siniestralidad (%) P = A = Aportes Netos de los 6 últimos meses. R = TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA LOS 18 AÑOS) APORTES MENSUALES - (Incluyen Tributos de Ley y Gastos)6.- COTIZACIÓN DE APORTES COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES S =El reajuste de copa gos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vi gencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes. Sistema de Quejas y Reclamos : El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a traves del : Teléfono XXXXXXX - email XXXXXX 10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDESAfiliados Regulares : Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes legales (Cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). 9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES8.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.7.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE5.-BENEFICIO DE PERÍODO DE LATENCIA De la Cobertura ComplementariaInicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS. De la Cobertura ObligatoriaPrestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo quinto de la Clausula Décima Octava del presente Contrato. Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)En caso de desempleo, los afiliados que cuenten con un mínimo de 5 meses consecutivos o no de aportación a Essalud durante los 3 años anteriores a su cese o suspensión perfecta de labores , y sus derechohabientes, tendrán derecho a prestaciones médicas hasta un máximo de 6 meses de cobertura en la capa simple a través de XXX EPS y de 06 meses de cobertura en capa compleja a través de Essalud contando a partir del mes de cese o suspensión perfecta de labores. No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con re gistro SEPS. La EPS deberá consi gnar las Entidades Vinculadas que brindaran las prestaciones a los afiliados bajo el presente beneficio. Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. Detallará: Nombre, dirección, teléfono, tipo de atención que brinda el establecimiento y Registro SEPS. Se definirá los establecimientos en los que se pueden atender en el Período de Latencia Se definirá los establecimientos que funcionen como centros de vacunación. (1) (2) (3)(4) En la red de vacunación detallada en el Anexo Nº____Deberá incluir, por lo menos, a una Entidad Vinculada, en cada provincia del ámbito del Plan, con los copagos y coberturas igua les o menores a los de las entidades vinculadas comprendidas en la Red 1. El listado de establecimientos de la Red Odontológica y Oftalmológica deberá ser detallado en anexo.10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES Deberá incluir, por lo menos, a una Entidad Vinculada, en cada provincia del ámbito del Plan, sin copagos y al 100% de cobertur a.