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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G36/G39/G35/G32/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 1 de junio de 2004 MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO I. IDENTIFICACION Y UBICACI ÓN DEL EMPLEADOR 1.-RUC 2.- Apellidos y Nombres, Denominación o Razón Social 3.- Razón Comercial, Denominación ó Razón Social Abreviada, según sea el caso 4.- Dirección del Centro de Trabajo (*): Jr./Av./Calle/Psje./Urb./AA.HH (encerrar en circulo) 5.- Nº 6.- Mz.Int. Lt. Km. 7.- DEPARTAMENTO 8.- PROVINCIA 9.- DISTRITO 10.- UBIGEO - CENTRO DE TRABAJO 11.- Domicilio Fiscal: Jr./Av./Calle/Psje./Urb./AA.HH (encerrar en circulo) 12.- Nº13.- Mz.Int. Lt. Km. 14.- DEPARTAMENTO 15.- PROVINCIA 16.- DISTRITO 17.- UBIGEO - DOMICILIO FISCAL 18.-Teléfono 19.-Fax 20.- Correo Electrónico 21.-Fecha de Inicio de Actividades 22.- CIIU (Revisión 3) DIA MES 23.-Actividad Económica Principal. (Describir la actividad que actualmente realiza) 24.-Principales Productos o Servicios. (De la actividad que actualmente realiza) a. c. b. d. 25.-Entidades de Intermediación Laboral (Otras entidades no marcar) 25.1.- Empresas Especiales de Servicios TEMPORALES (personas jurídicas que contratan con empresas usuarias para colaborar temporalmente en el desarrollo de sus actividades mediante el destaque de sus trabajadores para desarrollar labores de naturaleza ocasional o de suplencia) COMPLEMENTARIOS (personas jurídicas que destacan a empresas usuarias personal para desarrollar actividades accesorias o no vinculadas al giro del negocio de éstas) ESPECIALIZADOS (personas jurídicas que brindan servicios de alta especialización en relación a la empresa usuaria que las contrata. La empresa usuaria carece de facultad de dirección respecto de las tareas que ejecuta el personal destacado por la empresa de servicios especializados) 25.2.- Cooperativas de Trabajadores TRABAJO TEMPORAL (prestan servicios a empresas usuarias, destacando a sus socios trabajadores para desarrollar labores corres pondientes a los contratos de naturaleza ocasional y de suplencia) TRABAJO Y FOMENTO DEL EMPLEO (prestan servicios a empresas usuarias, destacando a sus socios trabajadores para desarrollar labores de carácter complementario o especializado) 26.-Tipo de entidad o empresa según régimen de propiedad. (marcar) a. Organismo Público b. Em presa Pública c. Em presa Privada d. Em presa Mixta e. Coo perativa de Traba jadores (*)Para los empleadores que tienen varios centros de trabajo en una provincia, deberá consignar la dirección de aquel, que tiene el mayor número de trabajadores. Para las Empresas Especiales de Servicios y Cooperativas de Trabajadores, que no cuenten con sucursales en provincias, deberán considerar la dirección del centro de trabajo de la empresa usuaria. DECLARACION JURADA SOBRE INFORMACION DE PLANILLA (S) DE PAGO DEL MES DE JUNIO DE 2004 AÑO(No Llenar )(No Llenar ) (No Llenar ) REPUBLICADELPERU ´