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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G36/G39/G35/G32/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 1 de junio de 2004 IX. PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Ley Nº 27050) 50.- DE LA LOCOMOCI ÓN (1) 51.- DE LA COMUNICACI ÓN (2) 52.- DE LA DESTREZA (3) 53.- DE LA CONDUCTA (4) 54.- DE LA SITUACI ÓN (5) (1) Problemas al andar y desplazarse. (2) Problemas de visión, audición y habla. (3) Problemas de balance cor poral, mani pular manos y dedos (motora fina ). (4) Problemas de relaciones personales, intelecto: autista, retardo mental, síndrome de down y alteraciones mentales. (5) Uso de marcapasos, epilepsia, insuficiencia renal, hemofilia. X. UBICACI ÓN ACTUAL DE SUCURSALES, ESTABLECIMIENTOS, ANEXOS U OTROS DE LA PROVINCIA DECLARADA (del casillero 8 ) Deberán llenar esta información, los empleadores que han CONSOLIDADO en la provincia declarada varios centros de trabajo. (No Llenar) Nº DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO UBIGEO 01 0203 04 0506 07 0809 10 - De ser necesario utilice hojas adicionales. El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, pudiendo ser materia de verificación por parte de la Autori dad Administrativa de Trabajo a través de la función inspectiva, sujetándose a las sanciones administrativas y penales a que hubier a lugar en caso de proporcionar información falsa. NOTA: El formulario debe estar sin enmendaduras. APELLIDOS Y NOMBRES : CARGO :D.N.I. Nº :C.E. Nº : PASAPORTE Nº :48.- TIPOS DE DISCAPACIDAD SEGÚN TIPO DE CONTRATO FIRMAIDENTIFICACION DEL DECLARANTE O REPRESENTANTE LEGAL DIRECCIONPROGRAMAS DE CAPACITACI ÓN 49.- NUMERO DE PERSONAS INDEPENDIENTESDEPENDIENTES (del rubro III y VIII) SUJETO A MODALIDADINDETERMINADOS (del casillero 39) (del rubro VII) EXTRANJEROSTIEMPO PARCIAL 10367