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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G37/G38/G36/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 30 de diciembre de 2005 Para uso exclusivo del Módulo de Atención 2-AUT. MUN. DE FUNC. PROVISIONAL (MYPE) 3-AUT. MUNICIPAL DE FUNC. DE CESIONARIO 4-AUT. MUN. PUBLICIDAD EXTERIOR (letrero *) /GAF(En caso e l local tenga mas de una puerta de acceso a l interior detallar en la parte poster ior) Nº Nº 1- 3- 2- 4- V. CROQUIS DE UBICACI ÓN DEL ESTABLECIMIENTO Otras referencias:…………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. VI. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD 1.- 2.- 3.- 4.-5.- VII. REPRESENTANTE LEGAL (Llenar en caso de personas jurídicas o personas naturales que sean representadas por un tercero) 29 - Documento que acredita la represen tación legal y/o poder para trámite..................................................... .................................................. Firma del representante le gal o apoderado8-DECLARAC. DE PERMANENCIA EN GIRO5-AUT. MUN. USO DE VÍA PUBLICA (sólo cafes,rest.) 15 - Av/Jr/Calle/Pasaje9 A-DUPLICADO (indicar).................................. 14 -D.NI./C.E11 - Régimen TributarioRUS 19 - Urb/AA.HH/OtroNº Int16 -Urb./AA.HH/Otro 20 -Nombre del Establecimiento + 25 -Giro de la actividadIV. ACTIVIDADES ECON ÓMICAS (Describa por orden de importancia los principales giros que desarrollará en el establecimiento)21- Cantidad de trabajadores (as)NUMERO DE EXPEDIENTE 9 B-RENOV AUT. MUN. USO VÍA PUBLICA (sólo cafes,rest.)9- MUNLIMAEXPRESS: (1+4), (1+5), (1+4+5) ó (2+4) I. TIPO DE AUTORIZACI ÓN MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una X )FORMULARIO: GDE-001 10/05 7-DECLARACION DE CESE DE ACTIVIDADES 12 - R.U.C 13 - Correo electrónico y/o teléfono Mz LoteIntFECHA DE RECEPCI ÓN 17 -ProvinciaRegimen Gral. 28 - DNI/C.ELoteMz Mas Fem 26 -código del índice de uso18 - Av/Jr/Calle/Pasaje 27 - Apellidos y nombres del Representante Legal o apoderado1-AUT. MUNICIPAL DE FUNC. DEFINITIVA 6-RENOVACIÓN CERT. SEG. DEF. CIVIL Nº10 - Apellidos y nombres o Razón social III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: II. IDENTIFICACI ÓN DEL SOLICITANTE:Solicitud - Declaración Jurada Para Autorizaciones Munici pales Vinculadas al Funcionamiento (FORMULARIO GRATUITO- Solo Original)MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA GerenciadeDesarrolloEmpresarial /GAD(Solo : cafés, restaurantes en vías autorizadas del centro histórico)24 -Área total De las mejores referencias posibles la ubicación del establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas aledañas y señalé los ingresos. Ej.: Paralela a la cuadra 14 de Av. Tacna23 - Área vía publica /GAD 22 - Área del local utilizada 26 -código de índice de uso 25 - Giro de la actividad