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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G37/G38/G36/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 30 de diciembre de 2005 Casillas 15, 16 y 17: Consignar todos los datos solicitados referidos al domicilio legal del solicitante Rubro III: DATOS DEL ESTABLECIMIENTOCasillas 18 y 19: Consignar todos los datos solicitados referidos a la dirección del establecimiento para el cual se solicita la Autorización. Se puede ampliar estainformación en la casilla 31, en caso el local tenga masde una puerta de acceso y/o más de número interior. Casilla 20: Indicar el nombre del establecimiento. Casilla 21: Consignar el número de trabajadores, según sexo (Masculino o Femenino) Casilla 22: Debe consignarse el área del establecimiento en el que se desarrollarán las actividades.El área será constatada en la inspección y puede originarun reembolso al momento de la entrega de la licenciasolicitada si se verifica que el área constatada es mayora la declarada. El costo de la inspección de seguridad enDefensa Civil está en función al tamaño del local segúnlas normas vigentes. Casilla 23: Consignar el área del exterior del local para la cual se solicita autorización de uso ( SOLO APLICA PARA CASOS DE RESTAURANTES Y CAFES EN VIASAUTORIZADA DEL CENTRO HISTORICO) Casilla 24: Si fuera el caso, sume las dos áreas consignadas en las casillas 23 y 24. Rubro IV: ACTIVIDADES ECONÓMICASCasilla 25: Consigne la denominación del giro o giros a desarrollar, por orden de importancia. La denominaciónse obtiene del Índice de Usos aprobado por laMunicipalidad Metropolitana de Lima. El Índice de Usospuede ser obtenido de la cartilla informativa, del portalelectrónico de la Municipalidad ( http://munlima.gob.pe) o en el Módulo de Atención y Trámite (MAT). Si tieneduda puede solicitar orientación al personal del Móduloindicado al momento de ingresar la solicitud. Casilla 26: Consignar el código del giro o giros a desarrollar, por orden de importancia. La denominaciónse obtiene del Índice de Usos aprobado por laMunicipalidad Metropolitana de Lima. El Índice de Usospuede ser obtenido de la cartilla informativa, del portalelectrónico de la Municipalidad ( http://munlima.gob.pe) o en el Módulo de Atención y Trámite (MAT). Si tieneduda puede solicitar orientación al personal del Móduloindicado al momento de ingresar la solicitud. Rubro V: CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Detallar lo mejor posible las referencias de ubicación del establecimiento para facilitar su localización. Rubro VI: REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD Especificar en cada espacio los requisitos y/o documentos que se están acompañando al Formulario. Rubro VII: REPRESENTANTE LEGALCasilla 27 y 28: Consigne los nombres y apellidos completos, y el número de documento de identidad de lapersona que representará al solicitante en el trámite antela MML (DNI o Carnet de Extranjería). Es obligatoriopara Personas Jurídicas. Es obligatorio para PersonasNaturales cuando actúan mediante representante oapoderado. Casilla 29: Especificar el tipo de documento con el que se acredita la representación. Ej. Poder por Escritura Pública, Ficha Registral, Carta Poder con firma legalizada por notario, Carta Poder con firma certificada por Fedatario Municipal (esta última certificación es gratuita). La firma del representante legal o apoderado debeincluirse en el espacio correspondiente. Rubro VIII: AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL TRÁMITE Especificar los datos de la persona que realizará los trámites ante la MML, de ser el caso.Casilla 30 : Firma del encargado del trámite. RUBRO INFORMACIÓN ADICIONAL DE LA DIRECCIÓN Casilla 31: Casillas a ser llenadas para ampliar los datos del establecimiento consignados en las casillas 18y 19. Rubro IX: DATOS DEL PROPIETARIOCasilla 32, 33,34 y 35 : Debe consignarse los datos del propietario del establecimiento, en caso el solicitanteno sea el propietario. Casilla 36: Debe indicarse con una “x” la condición en que el solicitante ejerce la posesión del establecimientopara el que solicita Autorización Municipal. En caso demarcarse “otro”, deberá detallarse la condición. En todoslos casos debe consignarse la firma del solicitante o suapoderado. Rubro X: DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES En caso se esté declarando el Cese de Actividades, debe consignarse los datos solicitadosen este rubro, indicando si el cese es definitivo otemporal, debiendo consignarse la firma del titular dela autorización o su apoderado. (Este trámite estotalmente gratuito) Rubro XI: DECLARACIÓN JURADA DE SER MICRO O PEQUEÑA EMPRESA (MYPE) - Ley 28015y DS 009-2003-TR Este rubro debe ser obligatoriamente llenado cuando el solicitante quiere acogerse a los beneficiosconsiderados en la ley de “Promoción y formalización dela Micro y pequeña empresa”, solicitando una AutorizaciónMunicipal de Funcionamiento Provisional. Rubro XI A: NÚMERO DE REFERENCIA (solicitudes de Duplicado o Renovaciones) En caso se solicite duplicado de Certificados, Renovación de Autorización Municipal para el UsoTemporal de Vías Públicas en Calles Autorizadas delCentro Histórico (sólo cafés o restaurantes), oRenovación del Certificado de Seguridad Básica enDefensa Civil, debe consignarse el número del Certificadoo Resolución correspondiente. Rubro XII: DECLARACIÓN DE PERMANENCIA EN GIRO Para cumplir con la obligación anual de informar a la MML de la continuidad de actividades del o los girosautorizados, debe llenarse los datos solicitados en estacasilla. Debe consignarse la firma y documento deidentidad del titular de la Autorización o su apoderado(Este trámite es totalmente gratuito) Rubro XIII DECLARACIÓN JURADA Debe, en todos los casos, consignarse la firma del solicitante o su apoderado y su documento de identidaden este rubro. Mediante ella el se reconoce que todoslos datos y documentos que sustentan lo solicitado sonciertos, y se compromete a respetar la normatividadvigente siendo pasible de acciones administrativas openales aplicables en caso contrario. FECHA Y FIRMA Consignar la fecha de presentación del Formulario, la firma del solicitante o su apoderado y su documentode identidad. 22166