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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G37/G38/G36/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 30 de diciembre de 2005 VIII. AUTORIZACI ÓN PARA LA REALIZACI ÓN DEL TR ÁMITE IX. DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar sólo si el Local no es propio) X. DECLARACI ÓN DE CESE DE ACTIVIDADES: XI. DECL.JURADA MYPE (Ley 28015 y Reglamento) XI A. NUMERO DE REFERENCIA (Duplicados, Renovaciones) XII. DECLARACI ÓN DE PERMANENCIA EN GIRO: XIII. DECLARACI ÓN JURADA, Declaro bajo juramento que: Fecha: DNI/CE:Firma del solicitante o apoderado32 - Apellidos y nombres o Razón social 34 -Teléfono 35 - Dirección/GADINFORMACI ÓN ADICIONAL DE LA DIRECCI ÓN: 31-Av/Jr/Calle/Pasa jeN º Int 31 -Av/Jr/Calle/Pasa jeN º Int30 -Firma del encargado del tramite ante la MML 36- DECLARACI ÓN JURADA SOBRE LEGITIMA POSESI ÓN Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorización Municipal de Funcionamiento ej erzo legítima y pacifica posesión del mismo basado en: Declaro que a partir del ……………………......,he de jado de realizar las actividades autorizadas en la Licencia Nº……………………….de fecha ………………… Firma del solicitante o Apoderado DNI/CE: Declaro que continuo realizando las mismas actividades autorizadas en la Autorizacion de Funcionamiento Nº……………………………... Firma del solicitante o Apoderado DNI/CE: - Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorizaciones y/o certificados. - Tengo conocimiento de que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su ve racidad, y en caso de haber proporcionar información, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me podrán aplicar las s anciones administrativas y/o penales correspondientes, revocándose las autor izaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solic itud. - Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipalidades competent es. Firma del solicitante o apoderado DNI/CESegún documento que acompaño a la presente solicitud especificado en casilla Nº VII, el Sr.:……………………………….. .......................................................................identificado con DNI/C.E:............................... .........cuya firma aparece en la casilla No 30, queda autorizado por mi a efectuar ante la Municipalidad Metropolitana de Lima la totalidad de los tramites(incluido el retiro de los certificados o autorizaciones) vinculados a la presente solicitud. Bien propio Contrato de Alquilersub arriendo CondóminoOtro: Y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no esta ubicado sobre áreas públicas y respeto los retiros municipalesFirma del solicitante o Apoderado DNI/CE:33 - DNI/CE/RUC Declaro que reuno las caracteristicas para ser considerado como micro o pequeña empresa de acuerdo a la Ley 28015 y DS 009-2003-TR Firma del solicitante o Apoderado DNI/CE:Cese definitivo Cese temporal desde ........... hasta ................... Ingrese el Número de rererencia correspondiente a la Autorizacion o Certificado, en caso de solicitar Duplicados o Renovaciones Nro. De Resolución ________________________________, o Nro de Certificado _________________________________