Norma Legal Oficial del día 08 de mayo del año 2005 (08/05/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 28

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NORMAS LEGALES
MORDAZA Distrito Provincia Departamento MORDAZA

MORDAZA, MORDAZA 8 de MORDAZA de 2005
Lugar de Nacimiento

po en particular. En las preguntas 7, 8, 9, 10 y 11 debera marcar con una equis (X) en el espacio apropiado. Con relacion a las definiciones provistas en las paginas 2 y 3 de este documento, si una de las respuestas a las preguntas 7, 8, 9, 10 u 11 es afirmativa, se debera proporcionar en un documento adjunto los detalles completos, incluyendo las circunstancias, fechas relevantes, nombre de las partes involucradas y disposiciones finales, si son conocidas. Cualquier documento adjunto debe estar firmado por el declarante. Con respecto a las preguntas referidas en el parrafo anterior, se debera incluir la respuesta completa sin omision de ningun periodo de tiempo. Aceptacion y consentimiento La persona cuya informacion se consigna en este documento debe suscribir adicionalmente las aceptaciones y declaraciones contenidas al final del documento. Firma de documentos adjuntos Los documentos adjuntos al presente documento deben ser debidamente firmados por la persona cuya informacion se consigna. 1. Identificacion de la persona cuya informacion se consigna en este documento: A. Apellidos: ___________________________________ Nombres: ___________________________________

C. Sexo
Sexo Estatura

D. Estado civil
Estado civil Nombre del conyuge / conviviente Ocupacion de conyuge / conviviente

E. Nacionalidad
Nacionalidad E.1. ¿Es usted ciudadano peruano? E.2. ¿ Tiene otras nacionalidades diferente a la peruana? E.3. Si la respuesta a la pregunta E.2. es "Si": ¿De que paises es ciudadano? Si / No

F. Pasaporte Razon social: ________________________________
Puesto que desempena o se propone desempenar en la sociedad emisora Director Plana Gerencial Persona Relacionada Persona de Control Promotor / Fundador Relaciones con inversionistas / Agente promotor Otros (X) Fecha de Inicio Dia Mes Ano Titulo MORDAZA donde el pasaporte ha sido emitido MORDAZA donde el pasaporte ha sido emitido Fecha de emision del pasaporte Dia Mes Ano Numero de pasaporte

3. Historia de Residencia Proporcionar todas las direcciones de los ultimos 10 anos a partir de la actual residencia. En caso de no recordar de manera exacta los ultimos domicilios en un periodo mayor de 5 anos, a partir de la fecha en que se esta completando este documento, se debera identificar la municipalidad, provincia o departamento.
MORDAZA, Urbanizacion, MORDAZA, Provincia, Departamento, MORDAZA Desde Hasta Mes Ano Mes Ano

B. Proporcionar cualquier nombre diferente al manifestado anteriormente, bajos los cuales, ha realizado un negocio. Incluir informacion con respecto a cualquier cambio de nombre(s) resultado del matrimonio, divorcio, orden judicial o cualquier otro proceso.
Nombre Desde Hasta Mes Ano Mes Ano

4. Educacion C. Fotocopia de un documento de identidad (Documento Obligatorio de Identificacion, carne de extranjeria o pasaporte).
La fotocopia se encuentra disponible en el documento adjunto Nº Nombre de la institucion que otorga la certificacion Lugar Grado o diploma Fecha Mes ¿En vigencia? Ano (Si / No)

Proveer el historial de educacion secundaria, superior, MORDAZA academicos, titulos, diplomas y especialidades, comenzando desde el mas reciente.

2. Informacion Personal A. Numeros de telefonos
Domicilio Empresa Fax

5. Historia de Empleos Proveer el historial de empleos y de cargos directivos desempenados en los ultimos 10 anos inmediatamente anteriores al dia en el cual se llena este documento, comenzando con el empleo actual. Adjuntar documentos en caso necesario.

B. Datos de nacimiento
Dia Fecha de Nacimiento Mes Ano