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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G32/G32/G34/G32 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 8 de mayo de 2005 po en particular. En las preguntas 7, 8, 9, 10 y 11 deberá marcar con una equis (X) en el espacio apropiado. Con relación a las definiciones provistas en las páginas 2 y 3 deeste documento, si una de las respuestas a las pre- guntas 7, 8, 9, 10 u 11 es afirmativa, se deberá proporcionar en un documento adjunto los detallescompletos, incluyendo las circunstancias, fechas re- levantes, nombre de las partes involucradas y dis- posiciones finales, si son conocidas. Cualquier do-cumento adjunto debe estar firmado por el declaran- te. Con respecto a las preguntas referidas en el párrafoanterior, se deberá incluir la respuesta completa sin omisión de ningún período de tiempo. Aceptación y consentimiento La persona cuya información se consigna en este documento debe suscribir adicionalmente las acep- taciones y declaraciones contenidas al final del docu- mento. Firma de documentos adjuntos Los documentos adjuntos al presente documento de- ben ser debidamente firmados por la persona cuya in- formación se consigna. 1. Identificación de la persona cuya información se con- signa en este documento: A. Apellidos: ___________________________________ Nombres: ___________________________________ Razón social: ________________________________ Puesto que desempeña o Fecha de Inicio Título se propone desempeñar (X) Día Mes Año en la sociedad emisora Director Plana Gerencial Persona Relacionada Persona de Control Promotor / Fundador Relaciones con inversionistas / Agente promotor Otros B. Proporcionar cualquier nombre diferente al manifes- tado anteriormente, bajos los cuáles, ha realizado un negocio. Incluir información con respecto a cual-quier cambio de nombre(s) resultado del matrimonio, divorcio, orden judicial o cualquier otro proceso. Nombre Desde Hasta Mes Año Mes Año C. Fotocopia de un documento de identidad (Documento Obligatorio de Identificación, carné de extranjería o pa- saporte). La fotocopia se encuentra disponible en el documento adjunto Nº 2. Información Personal A. Números de teléfonos Domicilio Empresa Fax B. Datos de nacimiento Día Mes Año Fecha de NacimientoLugar de Nacimiento Ciudad Distrito Provincia Departamento País C. Sexo Sexo Estatura D. Estado civil Estado civil Nombre del cónyuge / convivienteOcupación de cónyuge / conviviente E. Nacionalidad Nacionalidad Sí / No E.1. ¿Es usted ciudadano peruano?E.2. ¿ Tiene otras nacionalidades diferente a la peruana? E.3. Si la respuesta a la pregunta E.2. es “Sí”: ¿De qué países es ciudadano? F. Pasaporte País donde el Ciudad donde el Fecha de emisión Número de pasaporte ha sido pasaporte ha sido del pasaporte pasaporte emitido emitido Día Mes Año 3. Historia de Residencia Proporcionar todas las direcciones de los últimos 10 años a partir de la actual residencia. En caso de no recordar de manera exacta los últimos domi- cilios en un período mayor de 5 años, a partir de la fecha en que se está completando este documento, se deberá iden- tificar la municipalidad, provincia o departamento. Calle, Urbanización, Ciudad, Provincia, Departamento, Desde Hasta País Mes Año Mes Año 4. Educación Proveer el historial de educación secundaria, superior, grados académicos, títulos, diplomas y especialidades, comenzando desde el más reciente. Nombre de la institución que Lugar Grado o Fecha ¿En otorga la certificación diploma vigencia? Mes Año (Sí / No) 5. Historia de Empleos Proveer el historial de empleos y de cargos directivos desempeñados en los últimos 10 años inmediatamenteanteriores al día en el cual se llena este documento, comenzando con el empleo actual. Adjuntar documen- tos en caso necesario.