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PÆg. 305120 NORMAS LEGALES Lima, domingo 27 de noviembre de 2005 INFORME DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL I. DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN NOMBRE COMERCIAL : GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA : NOMBRE DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL : DOC. DE IDENTIDAD N” :DIRECCIÓN / UBICACIÓN : DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO : ..................................., ............ /............ /...............III. DESARROLLOFAX :(CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, EST ADIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, HOSTAL, DISCOTECA, CENTRO COMERCIAL, BAR, SALA DE JUEGOS DE CASINO Y M`QUINAS TRAGAMONEDAS, VIVIENDA, OFICINA ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA, TALLER MEC`NICO, ESTACIÓN DE TELECOMUNICACIONES, ENTRE OTROS) (EL PRESENTE INFORME SE DESARROLLAR` CONTEMPLANDO LA SIGUIENTE SECUENCIA, DE ACUERDO A LOS ALCANCES PARA ELABORACIÓN DE LOS IN FORMES TÉCNICOS ESTABLECIDO EN EL MANUAL PARA LA EJECUCIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL)RAZÓN SOCIAL :N” XXXXX TELÉFONO : CORREO ELECTRÓNICO :CAPACIDAD M`XIMA AUTORIZADA :RUC N” : CARGO DE RECEPCIÓN (FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA ) (CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL OBJETO DE INSPECCIÓN) INSPECTOR (FIRMA Y SELLO / N” DE CARNÉ) LA AUTORIDAD DE DEFENSA CIVIL QUE REFRENDA EL INFORME TÉCNICO DEBER` SER EL PRESIDENTE O SECRETARIO TÉCNICO DEL COMITÉ DE DEFEN SA CIVIL (CUANDO LA INSPECCIÓN LA REALIZA EL COMITÉ), O EL DIRECTOR REGIONAL DEL INDECI (CUANDO LA INSPECCIÓN LA REALIZA EL ÓRGANO DESCONCENTRADO DEL INDECI).EL DESARROLLO DEL PRESENTE INFORME DEBER` REDACTARSE EN HOJAS ADICIONALES NUMERADAS (BOND A4). ÉSTAS DEBER`N SER ANEXADAS, COLO C`NDOSE EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA EL MISMO N” DE INFORME TÉCNICO. LA SOLICITUD Y LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL MANUAL DE EJECUCIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL DEB ER`N SER ANEXADOS AL PRESENTE INFORME.(CIUDAD) (FECHA DE EMISIÓN)DE CONFORMIDAD CON EL ART˝CULO 28” DEL REGLAMENTO DE INSPECCIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL, APROBADO POR D.S. N” 013-2000-PCM, LAS RECOMENDACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE INFORME CONSTITUYEN DISPOSICIONES CORRECTIVAS CUYO CUMPLIMIENTO ES OBLIGATORIO. POR TANTO, DEBER`N IMPLEMENTARSE EN LOS PLAZOS INDICADOS, BAJO RESPONSABILIDAD DEL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL INMUEBLE QUE ES MATERIA DE INSPECCIÓN TÉCNICA. INSPECTOR (FIRMA Y SELLO / N” DE CARNÉ)INSPECTOR (FIRMA Y SELLO / N” DE CARNÉ) INSPECTOR (FIRMA Y SELLO / N” DE CARNÉ) AUTORIDAD DE DEFENSA CIVIL (FIRMA Y SELLO)ORGANO EJECUTANTE D.S. N” 013-2000-PCM EL CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL PODR˝A PERDER SU VIGENCIA, EN CASO DE VERIFICARSE QUE EL RECINTO O INSTALACIÓN PRE SENTE ALTERACIONES O MODIFICACIONES................................................................................................................................ ...................................................................................................................... .......................................................................... ..................................................... ... ................................................................. .......................................................................... ..................................................... ... .................................................... ............................................................................................................................... .......................................... .......................................................................................................... ..................... ...................... ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE Y EN FORMA GRATUITA POR EL ÓRGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCIÓN. 20134