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PÆg. 305118 NORMAS LEGALES Lima, domingo 27 de noviembre de 2005 SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL ..................................., ............ /............ /...............I. DATOS DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVILN” XXXXX CARGO DE RECEPCIÓN (FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA ) (PARA EL SOLICITANTE LUEGO DE ENTREGAR TODA LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA) SOLICITANTE (FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)(CIUDAD) (FECHA)ORGANO EJECUTANTE D.S. N” 013-2000-PCM III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN NOMBRE COMERCIAL : GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA : RAZÓN SOCIAL :(CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, EST ADIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, HOSTAL, DISCOTECA, CENTRO COMERCIAL, BAR, S ALA DE JUEGOS DE CASINO Y M`QUINAS TRAGAMONEDAS, VIVIENDA, OFICINA ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA, TALLER MEC`NICO, ESTACIÓN DE TELECOMUNIC A- CIONES, ENTRE OTROS) `REA TOTAL DEL TERRENO EN M :2N” DE PISOS :RUC N” :`REA CONSTRUIDA EN M :2NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE : DOC. DE IDENTIDAD N” : DIRECCIÓN / UBICACIÓN : DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO : TELÉFONO(S) : CORREO ELECTRÓNICO : FAX : QUEJAS Y/O DENUNCIAS RELACIONADAS DEBER`N PRESENTARSE EN LIMA A LA SEDE CENTRAL DEL INDECI DIRIGIDAS AL ÓRGANO DE CONTROL INTER NO Y/O DIRECCIÓN NACIONAL DE PREVENCIÓN/UNIDAD DE INSPECCIONES TÉCNICAS, Y EN PROVINCIAS A LAS DIRECCIONES REGIONALES DE DEFENSA CIVIL.EN CASO QUE EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FIJADA PARA LA INSPECCIÓN SE DEBE ACERCAR AL ÓRGANO EJECU TANTE PARA FIJAR NUEVA FECHA (ART. 23 DEL D.S. N” 013-2000-PCM).LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR X LO QUE CORRESPONDA. ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACIÓN DEL PAGO POR CONCEPTO DE INSPECCIÓN. TODO INSPECTOR DEBE ACREDITARSE PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES MEDIANTE UN CARNÉ EXPEDIDO POR EL INDECI, EL CUAL DEBE ESTAR VIGENTE Y CORRESPONDER AL PORTADOR.