Norma Legal Oficial del día 17 de agosto del año 2007 (17/08/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 109

El Peruano MORDAZA, viernes 17 de agosto de 2007

PROYECTO

351791

ANEXO 2 : FORMATO DE QUEJA
Dia Mes Ano

Reclamo Nº

Nº Suministro

Datos del Usuario Nombre y Apellidos/ Razon Social Av./Jr./Calle Urb./AA.HH./Zona Apoderado y/o Representante Nombre y Apellidos Domicilio para efectos de Notificaciones Av./Jr./Calle Urb./AA.HH./Zona Direccion de correo electronico Motivo de la Queja No aplicar silencio administrativo positivo Corte del servicio estando en reclamo Facturar deuda materia de reclamo No elevar expediente de apelacion Distrito Distrito

RUC Nº Telefono /Fax

DNI Mz - Lote Correo electronico

CE Dpto.

CI

DNI Nº Nº Referencia: Mz - Lote

CE

CI

Dpto.

¿Acepta que se le notifique en dicho correo?

si

no

No admitir reclamo No ejecutar las pruebas solicitadas Defectos de tramitacion Otros (especificar)

Fundamentos de la Queja

Documentos (s) adjuntos al reclamo MORDAZA RUC CE Poder para interponer queja Otros

DNI CI

Medios Probatorios

Representante de la Concesionaria

Firma del Usuario

Nombre:

Nombre: Doc. Ident.

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