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El Peruano Lima, viernes 17 de agosto de 2007 351792 Día Mes Reclamo Nº Nº Suministro Datos del Solicitante Nombre y Apellidos/ Razón Social RUC DNI CE CI Av./Jr./Calle Nº Mz - Lote Dpto. Urb./AA.HH./Zona Distrito Teléfono /Fax Correo electrónico Apoderado y/o Representante Nombre y Apellidos DNI CE CI Nº Domicilio para efectos de Notificaciones Av./Jr./Calle Nº Mz - Lote Dpto. Urb./AA.HH./Zona Distrito Referencia: Dirección de correo ¿Acepta que se le notifique en dicho correo? si no electrónico Motivo de la Medida Cautelar Instalación de suministro Reposición del servicio Otros Fundamentos que sustentan la solicitud Documentos adjuntados Copia RUC DNI CE CI Medios Probatorios Poder para presentar la solicitud Otros Firma del Titular/Usuario/Representante Nombre: Doc. Ident.ANEXO 3 : FORMATO DE MEDIDA CAUTELAR Año Huella DigitalPROYECTO