Norma Legal Oficial del día 17 de agosto del año 2007 (17/08/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 110

351792

PROYECTO

El Peruano MORDAZA, viernes 17 de agosto de 2007

ANEXO 3 : FORMATO DE MEDIDA CAUTELAR
Dia Mes Ano

Reclamo Nº

Nº Suministro

Datos del Solicitante Nombre y Apellidos/ Razon Social Av./Jr./Calle Urb./AA.HH./Zona Apoderado y/o Representante Nombre y Apellidos Domicilio para efectos de Notificaciones Av./Jr./Calle Urb./AA.HH./Zona Direccion de correo electronico Motivo de la Medida Cautelar Instalacion de suministro Otros Distrito Distrito

RUC Nº Telefono /Fax

DNI Mz - Lote Correo electronico

CE Dpto.

CI

DNI Nº Nº Referencia: Mz - Lote

CE

CI

Dpto.

¿Acepta que se le notifique en dicho correo?

si

no

Reposicion del servicio

Fundamentos que sustentan la solicitud

Documentos adjuntados MORDAZA Poder para presentar la solicitud

RUC CE

DNI CI

Medios Probatorios

Otros

Firma del Titular/Usuario/Representante

Nombre: Doc. Ident.

Huella Digital