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El Peruano Lima, viernes 17 de agosto de 2007 351790 Nº Suministro Día Mes Reclamo Nº Datos del Reclamante Nombre y Apellidos/ Razón Social RUC DNI CE CI Av./Jr./Calle Nº Mz - Lote Dpto. Urb./AA.HH./Zona Distrito Teléfono /Fax Correo electrónico Condición Titular Relación con el titular del suministro del Reclamante Usuario Tercero Apoderado y/o Representante Nombre y Apellidos DNI CE CI Nº Domicilio para efectos de Notificaciones Av./Jr./Calle Nº Mz - Lote Dpto. Urb./AA.HH./Zona Distrito Referencia: ¿Acepta que se le notifique en dicho correo? si no Dirección de correo electrónico Motivo de Reclamo Excesivo consumo facturado Contribuciones Reembolsable Corte y reconexión Recupero de CNRDeuda de arrendatarios o terceros Otros (especificar) Opción Tarifaria Petitorio 1) 2) 3) Periodo Reclamado Importe en DisputaFundamento: Documentos (s) adjuntos al reclamo Copia RUC DNI Documento que acredita la represenación CE CI Poder General Poder Especial Poder con firma legalizada notarialmente o ante funcionario Poder Simple autorizado por la Sec.Técnica-JARU Documento que acredita la condición Medios Probatorios del reclamante (1) Título de Propiedad Declaración de herederos Resolución Judicial Constancia de PosesiónContrado de Arrendamiento Certificado Domiciliaria Estatuto y ficha registral Otros Fecha estimada de respuesta Representante de la Concesionaria Firma del ReclamanteAñoANEXO 1 : FORMATO DE RECLAMO Representante de la Concesionaria Firma del Reclamante Nombre: Nombre: Doc. Ident. Huella DigitalPROYECTO