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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 22 de febrero de 2007 340241N ° Provincia CODIGO Sexo 1. Masculino - 2. Femenino Doc.Id: 1.DNI 2 LM/Bol 3 DPI 4CE 5 Part Nac 6 Otro Nacionalidad LUGAR DE OCURRENCIA : Departamento : En 1 Hospital - 2 Clinica - 3 Cent.de Salud - 4 Domicilio - 5 Otro Nombre y Dirección ESTADO CONYUGAL: 1 Soltero 2 Casado 3 Viudo 4 Divorciado DATOS DE LA MADRE Primer Apellido Segundo Ape llido Pre-Nombres Edad Nacionalidad Natural de (provincia) Doc.Ident.: 1 DNI 2 LM/Bol 3 DPI 4 CE 5 Part.Nac. 6 Otros DATOS DEL PADRE Primer Apellido Segundo Ape llido Pre-Nombres Edad Nacionalidad Natural de (provincia) Doc.Ident.: 1 DNI 2 LM/Bol 3 DPI 4 CE 5 Part.Nac. 6 Otros DECLARANTE Primer Apellido Segundo Ape llido Pre-Nombres Edad Nacionalidad Vinculo Doc.Ident.: 1 DNI 2 LM/Bol 3 DPI 4 CE 5 Part.Nac. 6 Otros REGISTRADOR (A) Apellidos y Pre Nombres del Registr ador (a) Doc.Ident.: DNI Observaciones: impresión dactilar indice derecho ......................................... ................................ (.....................................)Distrito CODIGOCODIGOT R A N S C R I P C I O N D E L A C T A D E D E F U N C I O N REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL CODIGO CODIGOPre-Nombres NATURAL DE : Departamento Día Mes Año Departamento CODIGOCODIGOCODIGO Hora am/pm Día Mes Año FECHA EN LETRASCODIGOCODIGO DATOS DEL DIFUNTOPrimer ApellidoDistrito Centro Poblado / Comunidad Nativa o Campesina CODIGO CODIGO DistritoR E P U B L I C A D E L P E R U FIRMA Y SELLOCentro Poblado / Comunidad Nativa o Campesina ProvinciaCentro Poblado / Comunidad Nativa o CampesinaOFICINA REGISTRAL R E G I S T R A D O R (A)CON Apellidos y Pre Nombres del (la) Cónyuge D E C L A R A N T ESegundo Ape llido ProvinciaEdad Pruana 1 Extranj. 2 Pruana 1Extranj. 2 Pruana 1Extranj. 2 Pruana 1Extranj. 2 (..............................)