NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 13 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2008 (13/09/2008)

NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 13 de setiembre de 2008 379630 COMUNICO A USTED EL SIGUIENTE ACCIDENTE FATAL: DATOS GENERALES DE LA VICTIMA:1.-APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________ 2.- OCUPACIÓN: _______________________________________________________ 3.- EDAD: _______________________________________________________ 4.- TIEMPO DE SERVICIOS: _______________________________________________________ 5.- FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________6.- LUGAR DEL ACCIDENTE:_______________________________________________________ 7.- FORMA DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________ 8.- AGENTE CAUSANTE: _______________________________________________________ 9.- CIRCUNSTANCIAS: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ APÉNDICE 4 AL ANEXO 1 AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO CÓDIGO DEL TRABAJADOR PORTUARIO ACCIDENTADO 1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES:DOMICILIO: DOCUMENTO DE IDENTIDADCATEGORÍA DEL TRABAJADORANTIGÜEDAD EN EL PUESTO EDAD GÉNERO AÑOS MESES DÍAS MF 2.1 DATOS DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL DOMICILIO PRINCIPALRUC TELÉFONO(S) 2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE) RAZON SOCIAL DOMICILIO PRINCIPALRUC TELÉFONO(S) 3 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA (DD/MM/AA) / / HORA: TURNO: I DE: A: LUGAR DEL ACCIDENTE LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE : TESTIGO DEL ACCIDENTE: DNI: FORMA DEL ACCIDENTE : AGENTE CAUSANTE: DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMAADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL Apellidos, Nombres y Firma de la Persona que condujo al accidentado Fecha, Firma y Sello de Recepción 4 CERTIFCACIÓN MÉDICA CENTRO ASISTENCIAL:FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA): HORA DE INGRESO: PARTE DEL CUERPO AFECTADO: TIPO DE LESIÓN: DIAGNÓSTICO PRINCIPALAPELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE Nº DE CMP: Firma del Médico Tratante Descargado desde www.elperuano.com.pe